様式１２
整理番号
年
厚生労働省医政局経済課長

月

日

殿
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地 ）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
医療機器の安定供給に係る報告

弊社下記製品については、付記の理由により安定供給に支障が出るおそれ等があるた
め、事前報告いたします。
保険医療材料の別（Ａ１・Ａ２・Ｂ１）＊いずれかに○をつけて下さい。
報告の種類
□供給停止 □供給不安
販売名
添 付 文 書 （ URL ）
製造販売承認、認証又は届出番号
承認年月日、認証年
保険適用年月日
月日又は届出年月日
（又は最終一部変更年月日）

製品名・
製品コード

製造輸入の別
製品概要
使用目的
機能区分・特定診療
報酬算定医療機器の
区分
理由及び発生原因

関連診療報酬項目

□供給停止： 年 月頃に停止見込み。
□供給不安： 年 月頃発生し、 年 月頃供給再開見込み。
【 年度】
日本国内への供給実績：
過 去 ３ 年 間 の 日 本 国 【 年度】
内への供給実績
日本国内への供給実績：
【 年度】
日本国内への供給実績：
年 月 日時点：
在庫量
在庫がなくなるまでの期限（予測）：
予想市場占有率
□無
□対象製品の一部には代替品等有（製品名： 、予想市場占有
代替品等の有無
率： ）
□その他（理由： ）
代替品・代替療法及
びその理由
関 係 工 業 会 へ の 情 報 □可 □一部可（
のみ提供可）
提供可否
□否
担当者氏名：
電話番号：
連絡先
E-mail：
備考
（提出部数 １部）
影響時期

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