薬剤費の適正化②（既存医薬品の保険給付範囲の見直し）
〇 このような状況のもと、財政影響を勘案して新規医薬品の保険収載の可否を判断することが必要であり、新規医薬品を保険収載する場合には、既存医薬品の薬価や保険給付範囲の見
直しを行うことが少なくとも求められる。
〇 この点、令和４年度診療報酬改定においては、医師が医学的必要性を認めた場合を除き、外来患者に対して、保険給付の範囲内で処方できる湿布薬の上限枚数を、1処方につき70
枚までから63枚までに変更している。このような見直しだけでも医療費適正化効果は70億円程度と見込まれており、近年の単価で見ると高額な再生医療等製品１剤分のピーク時市場
規模に匹敵する。
〇 既存医薬品の保険給付範囲を見直すことでイノベーションに資する医薬品等の登場を促す財政余地が生ずることを示唆しており、医薬品市場の中での分配をイノベーションの推進に振り
向けていく薬剤費のワイズスペンディングの観点から、既存医薬品の保険給付範囲の見直しを加速化・徹底すべきである。
〇 既存医薬品の保険給付範囲を見直す際の手法として、①OTC類似医薬品等の保険給付範囲からの除外、②医薬品を保険収載したまま、患者負担を含めた薬剤費等に応じた保険給
付範囲の縮小がある。前者については、現在、保険診療と保険外診療を併用して治療を行う場合には、原則として保険診療部分も含めて全額が患者負担とされているため、保険が適用され
なくなる医薬品に係る薬剤料のみならず、初診料などの技術料も含めて全額が患者負担となりかねない。このことから、仮に前者の手法をとる場合には、保険外併用療養費制度に新たな類型
を設けるなどの対応が必要となる。後者については、薬剤の種類に応じた患者負担の設定、薬剤費の一定額までの全額患者負担などのやり方がある。諸外国の取組も参考にしつつ、これら
の手法の早期導入に向け幅広く検討すべきである。

◆医薬品を保険収載したまま保険給付範囲を縮小

◆医薬品を保険給付対象から除外 ◆単価が高額な医薬品の例
薬価

効果額

(収載時）

栄養補給目的のビタミン製剤（2012）

160億円

治療目的以外のうがい薬単体（2014）

260億円

70枚超の湿布薬（2016）

110億円

63枚超の湿布薬（2022）

70億円

ゾルゲンスマ点滴静注

ピーク時市場規模
（収載時予測）

約1億6,700万円

42億円

キムリア点滴静注

約3,300万円

72億円

イエスカルタ点滴静注

約3,300万円

79億円

ステミラック注

約1,500万円

37億円

※各年度予算ベースの医療費における効果額。

（参考）保険外併用療養費制度の活用
⇒ 薬局でも買える医薬品を医療機関で処方する場合に、技術料は
保険適用のままで医薬品だけ全額自己負担とする枠組みを導入
保険給付
（現役３割負担）

保険外併用療養費制度
（全額患者負担）

ＯＴＣ化済
初診料 ＋ 検査料 ＋
医薬品

初診料 ＋ 検査料

＋

ＯＴＣ化済
医薬品

①薬剤の種類に応じた患者負担割合の設定（フランスの例）
抗がん剤等の代替性のない
高額医薬品
国民連帯の観点から
負担を行うべき
医療上の利益を評価して分類
（医薬品の有効性等）

０％
重要

35％

中程度

70％

軽度

85％

不十分

100％

② 薬剤費の一定額までの全額患者負担（スウェーデンの例）
年間の薬剤費

患者負担額

1,150クローネまで

全額患者負担

1,150クローネから
5,645クローネまで

1,150クローネ
＋
超えた額の一定割合

5,645クローネ超

2,300クローネ

（注）１クローネ＝12円（令和4年4月中において適用される裁定外国為替相場）

55