$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
不明
20510

女性

不明

2022/08/01
2022/08/01

不明
不明
20511

不明

未記入
未記入

不明

2022/08/05

未記入
未記入
2022/08/05
未記入
未記入
2022/08/05
2022/08/05
2022/08/05
2022/08/05
2022/08/05

20513 17歳 男性

2022/08/04

2022/08/04
2022/08/04
2022/08/04
2022/08/04
2022/08/04

20514

女性

不明

20515

女性

不明

20516

女性

20512 39歳 男性

未記入
2021/04
2021/04

不明
不明

未記入
未記入

不明

20517

女性

2021

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2021/11
2021/11
未記入
未記入
2021/11
2022/04/19
2022/01/07
2022/04/19
2022/04/19
2022/04/19

接種から
発生までの
日数

ワクチン名

製造販売業者

ロット番号

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

0 コミナティ筋注

ファイザー

FR1790

0 コミナティ筋注

ファイザー

FP9654

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

症状名（PT名）

転帰日

新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
そう痒症（眼そう痒症）
蕁麻疹（蕁麻疹）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難¦呼吸補助筋の動員¦呼
吸窮迫）
チアノーゼ（チアノーゼ）
眼充血（眼充血）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
皮疹・発疹・紅斑（発疹¦紅斑）
蒼白（蒼白）
潮紅（潮紅）
異常感（異常感）

転帰内容

未記入
未記入

不明
不明

未記入
未記入

不明
不明

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08
2022/08
2022/08
2022/08
2022/08

不明
不明
不明
不明
不明
回復
回復
回復
回復
回復

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
意識障害（意識レベルの低下）
意識消失（意識消失）
多汗症（多汗症）
蒼白（蒼白）

2022/08/04
2022/08/04
2022/08/04
2022/08/04
2022/08/04

回復
回復
回復
回復
回復

乳癌（乳癌）
肝機能障害（薬物性肝障害）
アレルギー性肝炎（アレルギー性肝炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
疼痛（疼痛）
運動障害（運動機能障害）
狭心症（狭心症）
背部痛（背部痛）
発熱（発熱）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
無力症（無力症）
頭痛（頭痛）
食欲減退（食欲減退）
感覚異常（感覚鈍麻¦感覚障害）
筋力低下（筋力低下）
四肢麻痺（四肢麻痺）
脱髄（脱髄）
反射減弱（反射減弱）
反射消失（反射消失）

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

未記入
未記入

不明
不明

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
回復
回復
回復
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

アナフィラキシー反応

α

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

2

アナフィラキシー反応

γ

4

ギラン・バレー症候群

γ

4

頚静脈血栓症
倦怠感
筋肉痛
頚部痛
頚部腫瘤

γ
α
α
γ
γ

20518 46歳 男性

2021/10/17

20519 61歳 男性

2022/07/30

2022/08/05
2022/08/02
2022/07/30
2022/08/02
2022/07/30

0 コミナティ筋注

ファイザー

FP9654

頚静脈血栓症（頚静脈血栓症）
頚部痛（頚部痛）
筋肉痛（筋肉痛）
頚部腫瘤（頚部腫瘤）
倦怠感（倦怠感）

2022/08/05
2022/08/05
2022/08/05
2022/08/05
2022/08/05

20520 34歳 女性

2022/01/10

2022/01/10

0 コミナティ筋注

ファイザー

99999

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

未記入

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2022/08/06

2022/08/06
2022/08/06
2022/08/06
2022/08/06
2022/08/06
2022/08/06
2022/08/06
2022/08/06

FM9088

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
そう痒症（そう痒症）
頭痛（頭痛）
咳嗽（咳嗽）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
耳不快感（耳不快感）
口腔咽頭不快感（口腔咽頭不快感）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復

アナフィラキシー反応

γ

4

20521 45歳 女性

0 コミナティ筋注

ファイザー

25

後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり

専門家の意見

アナフィラキシーとして十分な情報が
ないため、アナフィラキシーと判断で
きない。定義上血圧低下のみである。
また、皮疹がでていないこと、呼吸器
症状がなく比較的脈が遅いことから、
迷走神経反射であった可能性がある。
迷走神経反射との鑑別として十分な情
報が無く判断が難しい。

頸部腫瘤がなんなのかという医師の診
察情報がない。左内頸静脈の血栓症に
関しては以前に撮影したという造影CT
がいつの撮影なのかわからないため判
断不可。
アナフィラキシーの定義を満たす十分
な情報がない。アナフィラキシーの診
断の評価が困難であり、ブライトン分
類の評価も十分な情報が得られていな
いと判断し4とした。