【すべての施設にお伺いします。】
⑥貴施設において、独自あるいは他の医療機関等との連携等により、24時間体制として整備されているものをご記入ください。
（〇はいくつでも）

01．自施設のみで24時間往診の体制を確保
02．他の医療機関と連携し24時間往診の体制を確保
03．自施設のみで24時間の精神科訪問看護・指導（病院・診療所）の体制を確保
04．他の医療機関等と連携し24時間の精神科訪問看護・指導（病院・診療所）の体制を確保
05．確保していない
⑦以下の施設基準のうち、届出を行っているものをご記入ください。（〇はいくつでも）
01. 機能強化型在宅療養支援診療所
03. 在宅時医学総合管理料
05. いずれも届出を行っていない

02. 機能強化型在以外の宅療養支援診療所
04. 施設入居時等医学総合管理料

≪精神科在宅患者支援管理料≫
⑧貴施設では精神科在宅患者支援管理料の施設基準の届出を行っていますか。（〇は１つ）
01．届出をしている →⑧-１へ

02．届出をしていない

→⑧-８へ

⑧-１ 上記⑧で「01．届出をしている」と回答した施設にお伺いします。
１）届出の種類（〇はいくつでも）

01．精神科在宅患者支援管理料１

２）「精神科在宅患者支援管理料」に基づく医学管

01．ある
→連携先（11．特別の関係注７にあるもの

理を実施する上で、連携する訪問看護ステーション
の有無（〇はいくつでも）

02．精神科在宅患者支援管理料２

12．それ以外）

02．ない

注７ 「特別の関係」とは、①開設者が同一、②代表者が同一、③代表者同士が親族等、④役員等のうち他の保険医療機関の役員
等の親族等が３割超、⑤人事、資金等の関係により互いに重要な影響を与えうる場合をいいます。

⑧-２ 上記⑧で「01．届出をしている」と回答した施設にお伺いします。
令和４年8月～10月における「精神科在宅患者支援管理料」の算定状況についてお選びください。（〇は１つ）
01．算定あり →⑧-３へ

02．算定なし

→p.13の９へ

⑧-３ 上記⑧-２で「01．算定あり」と回答した施設にお伺いします。
令和４年8月～10月における「精神科オンライン在宅管理料」の算定状況についてお選びください。（〇は１つ）
→⑧-４へ

01．算定あり

02．算定なし

⑧-４ 精神科オンライン在宅管理料を算定していない理由としてあてはまるものをお選びください。
（〇はいくつでも）

01．患者が望まないため

02．オンラインでは不十分であるため

03．オンラインに対応できる機器等がないため

04．その他（

）

【上記⑧-２で「01．算定あり」と回答した施設にお伺いします】
⑧-５ 「精神科在宅患者支援管理料」に基づく医学管理を実施している職員の体制（貴施設のみ）について
職種別の実人数をご記入ください。
常勤
非常勤
専 従
専 任
専 従
専 任
１）医師
(
)人
(
)人
(
)人
(
)人
（うち）精神保健指定医
(
)人
(
)人
(
)人
(
)人
２）保健師・看護師

(

)人

(

)人

(

)人

(

)人

３）精神保健福祉士

(

)人

(

)人

(

)人

(

)人

４）作業療法士

(

)人

(

)人

(

)人

(

)人

(

)人

(

)人

(

)人

(

)人

５）その他（

）

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