⑤入院の主な入院の
理由
（〇は２つまで）

⑥入院時の入院形態

01. 精神症状が強いため

02. セルフケアに著しい問題があるため

03. 迷惑行為･他害行為の危険性が高いため

04. 自傷行為・自殺企図の危険性が高いため

05. 治療・服薬への抵抗が強いため

06. 身体合併症の治療のため

07. 家族が入院を希望するため

08. 退院後の居住先が確保できていないため

09. 退院後の日常生活の支援が得られないため

10. その他（

01. 任意入院

（○は１つ）

）

02. 医療保護入院

03. 措置入院

04. 緊急措置入院

02. 医療保護入院

03. 措置入院

04. 緊急措置入院

05. 応急入院

⑦入棟時の入院形態

01. 任意入院

（○は１つ）

05. 応急入院

⑧入院時点の患者の GAF 尺
度（○は１つ）

01.

情報あり

→（GAF 尺度：

）

02.

不明

⑨入棟時点の患者の GAF 尺
度注１（○は１つ）

01.

情報あり

→（GAF 尺度：

）

02.

不明

注 1. 入院日と入棟時が同じ場合は回答不要。

⑩主傷病名
及び主傷病
以外の病名
（傷病名コー
ドをご記入く
ださい）

主傷病

入院契機

医療資源を最も投入した
傷病名

併存症１

併存症２

併存症３

続発症１

続発症２

続発症３
⑪身体合併症注２の有無（○は１つ）

01. あり（治療の有無を問わない）

→⑪-１へ

02. なし

→p.３ ⑫へ

注２. 治療中の精神疾患の他に、身体疾患が併存する場合をいいます。ただし、経過観察中の疾患は除いてください。

【上記⑪で「01.あり」を選択した場合のみご回答ください。】
⑪-１ 身体
合併症注２の
種類と対応
する医師
01. 新型コロナウイルス感染症によるもの注３
（ あ て は ま る 02. 呼吸器系疾患（肺炎、喘息発作、肺気腫等）の患者
番号すべて
に〇）

合併症とし
てあるもの
に○

対応する医師に○
内科又は外科の 精神科の医師
医師

※新型コロナウイルス感染症によるもの以外

03. 心疾患（虚血性心疾患など）の患者
04. 手術または直達・介達牽引を要する骨折の患者
05. 脊椎損傷の患者
06. 重篤な内分泌・代謝性疾患の患者
07. 重篤な栄養障害（Body Mass Index 15 未満の摂食障害）の患者
08. 意識障害（急性薬物中毒、アルコール精神障害等）の患者
09. 全身感染症（結核、梅毒、敗血症等）の患者
10. 中枢神経系の感染症（髄膜炎、脳炎等）の患者
11. 急性腹症（消化管出血、イレウス等）の患者
12. 劇症肝炎または重症急性膵炎の患者
13. 悪性症候群または横紋筋融解症の患者
14. 広範囲（半肢以上）熱傷の患者
15. 手術、化学療法または放射線療法を要する状態
又は末期の悪性腫瘍の患者
16. 透析導入時の患者
17. 重篤な血液疾患の患者
18. 急性かつ重篤な腎疾患（急性腎不全、
ネフローゼ症候群または糸球体腎炎）の患者
19. 手術室での手術を必要とする状態の患者
20. 膠原病（専門医による管理を必要とする状態）の患者
21. 妊産婦である患者
22. その他（

）

⑪-２ 身体合併症 に対
す る 主な 対 応状 況 （ ○ は １

01. 治療を要する身体合併症なし
02. 自院の医師が対応（対応する医師：21. 内科 22. 外科

23. 精神科

24. その他）

つ）

03. 他院の医師が対応（対応する医師：31. 内科 32. 外科

33. 精神科

34. その他）

注２

2

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