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資料２－３ TERMS 改訂案 第8版_新旧対照表 (37 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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タブレット版TERMS・TERMS新旧対照表
TERMS
ページ
26
項目
10.6.主な様式
変更後(タブレット版TERMS)
（下線部：改訂・追加箇所）
様式 1. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔処方医師〕 ※※
様式 2. 連携に関する同意書〔産科婦人科〕 ※※
様式 3. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔責任薬剤師〕 ※※
様式 4. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔男性患者〕
様式 5. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔女性患者B〕
様式 6. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔女性患者C〕
様式 7. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔薬剤管理者〕
様式 8. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔特約店責任薬剤師〕
様式10. 登録申請書（処方医師） ※※
様式11. 登録申請書（責任薬剤師） ※※
様式12. 登録申請書（患者） ※、※※
様式13. 登録申請書（特約店責任薬剤師）
様式14. 登録通知書（処方医師）
様式15. 登録通知書（責任薬剤師）
様式16. 登録通知書（患者） ※
様式17. 登録通知書（特約店責任薬剤師）
様式18. 患者登録カード
様式19. 登録情報変更申請書 ※※
様式20. 登録情報変更通知書
様式21. 定期確認票〔男性患者〕 ※※
様式23. 定期確認票〔女性患者C〕 ※※
様式24. 遵守状況確認票〔男性患者〕 ※、※※
様式25. 遵守状況確認票〔女性患者B〕 ※、※※
様式26. 遵守状況確認票〔女性患者C〕 ※、※※
様式29. 遵守状況確認結果 ※
様式30. 中止後確認調査票〔男性患者〕 ※※
様式32. 中止後確認調査票〔女性患者C〕 ※※
様式33. サリドマイド製剤譲受書
様式34. サリドマイド製剤譲渡書
様式35. サリドマイド製剤出納表（責任薬剤師） ※※
様式36. サリドマイド製剤出納表（特約店責任薬剤師）
様式37. サリドマイド製剤不要薬受領書 ※※
様式38. サリドマイド製剤紛失等の届出書 ※※
※ タブレット端末で入力送信及び通知受信が可能である。
※※ タブレット端末でカメラ機能による画像送信が可能である。（FAX
送信と同様の扱い）
- 3737
変更前（TERMS）
（下線部：改訂箇所、二重下線部：削除箇所）
様式 1. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔処方医師〕
様式 2. 連携に関する同意書〔産科婦人科〕
様式 3. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔責任薬剤師〕
様式 4. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔男性患者〕
様式 5. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔女性患者B〕
様式 6. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔女性患者C〕
様式 7. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔薬剤管理者〕
様式 8. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔特約店責任薬剤師〕
様式10. 登録申請書（処方医師）
様式11. 登録申請書（責任薬剤師）
様式12. 登録申請書（患者）
様式13. 登録申請書（特約店責任薬剤師）
様式14. 登録通知書（処方医師）
様式15. 登録通知書（責任薬剤師）
様式16. 登録通知書（患者）
様式17. 登録通知書（特約店責任薬剤師）
様式18. 登録カード
様式19. 登録情報変更申請書
様式20. 登録情報変更通知書
様式21. 定期確認票〔男性患者〕
様式23. 定期確認票〔女性患者C〕
様式24. 遵守状況確認票〔男性患者〕
様式25. 遵守状況確認票〔女性患者B〕
様式26. 遵守状況確認票〔女性患者C〕
様式29. 遵守状況確認結果
様式30. 中止後確認調査票〔男性患者〕
様式32. 中止後確認調査票〔女性患者C〕
様式33. サリドマイド製剤譲受書
様式34. サリドマイド製剤譲渡書
様式35. サリドマイド製剤出納表（責任薬剤師）
様式36. サリドマイド製剤出納表（特約店責任薬剤師）
様式37. サリドマイド製剤不要薬受領書
様式38. サリドマイド製剤紛失等の届出書
TERMS
ページ
26
項目
10.6.主な様式
変更後(タブレット版TERMS)
（下線部：改訂・追加箇所）
様式 1. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔処方医師〕 ※※
様式 2. 連携に関する同意書〔産科婦人科〕 ※※
様式 3. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔責任薬剤師〕 ※※
様式 4. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔男性患者〕
様式 5. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔女性患者B〕
様式 6. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔女性患者C〕
様式 7. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔薬剤管理者〕
様式 8. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔特約店責任薬剤師〕
様式10. 登録申請書（処方医師） ※※
様式11. 登録申請書（責任薬剤師） ※※
様式12. 登録申請書（患者） ※、※※
様式13. 登録申請書（特約店責任薬剤師）
様式14. 登録通知書（処方医師）
様式15. 登録通知書（責任薬剤師）
様式16. 登録通知書（患者） ※
様式17. 登録通知書（特約店責任薬剤師）
様式18. 患者登録カード
様式19. 登録情報変更申請書 ※※
様式20. 登録情報変更通知書
様式21. 定期確認票〔男性患者〕 ※※
様式23. 定期確認票〔女性患者C〕 ※※
様式24. 遵守状況確認票〔男性患者〕 ※、※※
様式25. 遵守状況確認票〔女性患者B〕 ※、※※
様式26. 遵守状況確認票〔女性患者C〕 ※、※※
様式29. 遵守状況確認結果 ※
様式30. 中止後確認調査票〔男性患者〕 ※※
様式32. 中止後確認調査票〔女性患者C〕 ※※
様式33. サリドマイド製剤譲受書
様式34. サリドマイド製剤譲渡書
様式35. サリドマイド製剤出納表（責任薬剤師） ※※
様式36. サリドマイド製剤出納表（特約店責任薬剤師）
様式37. サリドマイド製剤不要薬受領書 ※※
様式38. サリドマイド製剤紛失等の届出書 ※※
※ タブレット端末で入力送信及び通知受信が可能である。
※※ タブレット端末でカメラ機能による画像送信が可能である。（FAX
送信と同様の扱い）
- 3737
変更前（TERMS）
（下線部：改訂箇所、二重下線部：削除箇所）
様式 1. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔処方医師〕
様式 2. 連携に関する同意書〔産科婦人科〕
様式 3. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔責任薬剤師〕
様式 4. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔男性患者〕
様式 5. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔女性患者B〕
様式 6. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔女性患者C〕
様式 7. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔薬剤管理者〕
様式 8. サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔特約店責任薬剤師〕
様式10. 登録申請書（処方医師）
様式11. 登録申請書（責任薬剤師）
様式12. 登録申請書（患者）
様式13. 登録申請書（特約店責任薬剤師）
様式14. 登録通知書（処方医師）
様式15. 登録通知書（責任薬剤師）
様式16. 登録通知書（患者）
様式17. 登録通知書（特約店責任薬剤師）
様式18. 登録カード
様式19. 登録情報変更申請書
様式20. 登録情報変更通知書
様式21. 定期確認票〔男性患者〕
様式23. 定期確認票〔女性患者C〕
様式24. 遵守状況確認票〔男性患者〕
様式25. 遵守状況確認票〔女性患者B〕
様式26. 遵守状況確認票〔女性患者C〕
様式29. 遵守状況確認結果
様式30. 中止後確認調査票〔男性患者〕
様式32. 中止後確認調査票〔女性患者C〕
様式33. サリドマイド製剤譲受書
様式34. サリドマイド製剤譲渡書
様式35. サリドマイド製剤出納表（責任薬剤師）
様式36. サリドマイド製剤出納表（特約店責任薬剤師）
様式37. サリドマイド製剤不要薬受領書
様式38. サリドマイド製剤紛失等の届出書