初めての方

月経前症候群（PMS）治療薬

● 月経前症候群（PMS）は、
「月経開始の3〜10日位前から始まる精神的、身体的症状で、月経開始とともに減退ないし
消失する」という周期性を特徴とする女性特有の疾患です。
●「プレフェミン」は、チェストベリーのエキスを有効成分としたPMSの不快な症状を緩和する医薬品です。

チ ェ ッ ク シ ー ト

「プレフェミン」を購入される前に、このフローチャートに従って、薬剤師
と確認しつつ、この医薬品が使用できることをチェックしてください。

はい・いいえでお答えください（該当するチェック欄に□
✓を記入してください）。
（1）身体的又は精神的に不快な下記の症状が1つ以上ありますか？
身体的症状：乳房のはり、頭痛
精神的症状：イライラ、怒りっぽい、気分変調
これらの症状は、身体的及び精神的に不快な次の諸症状とともにあらわれる
ことがあります：乳房の痛み、肌あれ・にきび、下腹部のはり、眠気又は不眠、
疲労倦怠感、腰痛、むくみ、下腹部痛、のぼせ、憂うつ、落ち着かない、緊張感等

□

いいえ

（2）上記の症状は月経開始前に始まり、月経開始とともになく
なりますか（直近数ヵ月）？

症状が月経周期に関
連なくみられる場合
は他の疾患の可能性
がありますので、医療
機関を受診してくだ
さい。

□はい
（3）次のいずれかに当てはまりますか？
●うつ病の診断を受けたことがある。
●月経周期に関連なく乳房のはり、しこりがある。
●月経不順である。

□

はい

□いいえ
（4）身体的又は精神的な症状が重く、日常生活に著しい支障
が生じていますか？
例えば、仕事や学校に行けない、家事などの社会的活動ができない、
対人関係が著しく悪くなるなど。

□いいえ

□

はい

他の疾患の可能性があ
りますので、医療機関
を受診してください。
身体的又は精神的症
状が特に強い場合は
別の疾患の可能性が
あ り ま す の で、医 療
機関を受診してくだ
さい。

（5）次のいずれかに当てはまりますか？
●授乳中である。
●本剤又はチェストベリー（別名チェストツリー、アグニ）により
アレルギー症状を起こしたことがある。

□いいえ

□

はい

（6）次のいずれかに当てはまりますか？
●医師の治療を受けている。
●薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある。
●漢方製剤を服用している。

服用しないでください。

□

服用する前に医師又
は薬剤師にご相談く
ださい。

はい

□いいえ

□上記⑴及び⑵の「はい」のチェック欄に□
✓が、⑶〜⑹の「いいえ」のチェック欄に
□
✓が記入されている。
⑴及び⑵のチェック欄に「はい」
、
⑶〜⑹のチェック欄に「いいえ」をチェックされた方は、
「プレフェミン」
の服用が可能です。薬剤師から説明を受け、
「使用者向け情報提供資料」及び「使用上の注意」をよく読ん
だ上でご購入してください。
また、本剤を服用している間は、チェストベリー（別名チェストツリー、アグニ）を含む食品を摂取しな
いでください。

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何かご不明な点がございましたら、薬剤師にご相談ください。