退院・退所情報記録書の標準様式

介護保険

退院・退所情報記録書
１．基本情報・現在の状態 等
属
性
入
院

（
所
）
概
要
①
疾
患
と
入
院
(

所
)

中
の
状
況

・入院(所)日：H

年

日

月

男 ・女

２．課題認識のための情報

日

退院(所)時の要介護度 (□ 要区分変更）

年齢
歳 □要支援（

・退院(所)予定日：H

年

）・ 要介護(

)

□申請中

□なし

月 日

入院原因疾患
(入所目的等）
入院・入所先
今後の医学管理
現在治療中の疾患

移動手段
排泄方法
入浴方法
食事形態
嚥下機能（むせ）
口腔清潔
口腔ケア
睡 眠
認知・精神

➁
受
け

＜本人＞病気、障害、
後遺症等の受け止め方

止
め
/
意

＜本人＞退院後の生活
に関する意向

向

様

氏名

月

年

記入日：

性別

フリガナ

棟

施設名
医療機関名：
➀

方法
➁

③

疾患の状況

＊番号
安定（
記入

室
□通院

□訪問診療

） 不安定（

）

③
退
院
後
に
必
要
な
事
柄

医療処置の内容

□なし
□点滴

□酸素療法

□褥瘡

□尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ

□排便コントロール

□喀痰吸引

□自己注射（

□気管切開 □胃ろう

□経鼻栄養

□経腸栄養

□痛みコントロール

） □その他（

）

□なし
□血圧
看護の視点

□水分制限

□血糖コントロール

□食事制限

□排泄

□食形態

□皮膚状態

□嚥下

□ 口腔ケア

□清潔ケア

□睡眠 □認知機能・精神面 □服薬指導

□療養上の指導（食事・水分・睡眠・清潔ケア・排泄 などにおける指導） □ターミナル
□その他（

）

□なし

）
□自立 □杖 □歩行器 □車いす □その他（
）
□トイレ □ポータブル □おむつ カテーテル・パウチ（
□行わず
□自立 □シャワー浴 □一般浴 □機械浴
UDF等の食形態区分
）
□普通 □経管栄養 □その他（
□ なし □ あり( 部分 ・ 総 ）
□なし □あり（時々 ・ 常に ）
義歯
入院(所)中の使用： □なし □ あり
□良 □不良 □著しく不良
□自立 □一部介助 □全介助
□あり
眠剤使用 □なし □あり
）
□不良（
□良好
）
□認知機能低下 □せん妄 □徘徊 □焦燥・不穏 □攻撃性 □その他（
本人への病名告知 ：□あり □なし

□本人指導 □家族指導 □関節可動域練習（ｽﾄﾚｯﾁ含む） □筋力増強練習 □バランス練習
□麻痺・筋緊張改善練習 □起居／立位等基本動作練習 □摂食・嚥下訓練 □言語訓練
□ADL練習（歩行／入浴／トイレ動作／移乗等） □IADL練習（買い物、調理等）
□疼痛管理（痛みコントロール） □更生装具・福祉用具等管理 □運動耐容能練習
□地域活動支援 □社会参加支援 □就労支援 □その他（
）

リハビリの視点

（禁忌の有無）

禁忌事項

□なし

（禁忌の内容／留意点）

□あり

症状・病状の
予後・予測
退院に際しての日常生活の阻
害要因（心身状況･環境
等）

例）医療機関からの見立て・意見（今後の見通し、急変の可能性や今後、どんなことが起こりうるか（合併症）、良くなっていく又はゆっくり落ちていく方向なのか 等）
について、➀疾患と入院中の状況、➁本人・家族の受け止めや意向、③退院後に必要な事柄、④その他の観点から必要と思われる事項について記載する。

＜家族＞病気、障害、後
遺症等の受け止め方

＜家族＞退院後の生活
に関する意向

在宅復帰のために整えなけれ
ばならない要件

回目

情報提供を受けた職種（氏名）

聞き取り日

会議出席

1

年

月

日

無・有

2

年

月

日

無・有

3

年

月

日

無・有

※

課題分析にあたっては、必要に応じて課題整理総括表の活用も考えられる。

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