材ー1参考3○ 令和6年度保険医療材料制度の見直しについて (102 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212455_00041.html |
出典情報 | 中央社会保険医療協議会 保険医療材料専門部会(第127回 1/17)《厚生労働省》 |
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体外診断用医薬品保険適用希望書等取下げ書
提出年月日
提出書類名
販売名
製品名
製品コード
製品名・製品コード
承認年月日
承認番号
又は
又は
認証年月日
認証番号
(及び最終一部変更年月日)
電話番号:
担当者名
担当者連絡先
E-mail:
取下げ理由
上記により、保険適用希望書等の取り下げを希望します。
年
月
日
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
厚生労働大臣
殿
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