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材ー１参考３○ 令和６年度保険医療材料制度の見直しについて (55 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212455_00041.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 保険医療材料専門部会（第127回 1／17）《厚生労働省》 |
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別紙 13
費用対効果評価指定基準該当性検討資料
販売名
指定基準該当性に対する意見及びその根拠
１）市場規模の拡大等により費用対効果評価に係る基準（H1 区分の場合は年間販売額 100 億円以上、
H2 区分の場合は年間 50 億円以上、H4 区分の場合は年間 1000 億円以上）に該当することとなった場
合には収載後から直近までの年間販売額を添付
２）指定難病の効能・効果を有する場合には、根拠となる関連資料を添付
担当者連絡先
担当者名：
電話番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：
上記により、費用対効果評価の指定基準該当性に関する検討資料を提出します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
殿
29
費用対効果評価指定基準該当性検討資料
販売名
指定基準該当性に対する意見及びその根拠
１）市場規模の拡大等により費用対効果評価に係る基準（H1 区分の場合は年間販売額 100 億円以上、
H2 区分の場合は年間 50 億円以上、H4 区分の場合は年間 1000 億円以上）に該当することとなった場
合には収載後から直近までの年間販売額を添付
２）指定難病の効能・効果を有する場合には、根拠となる関連資料を添付
担当者連絡先
担当者名：
電話番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：
上記により、費用対効果評価の指定基準該当性に関する検討資料を提出します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
殿
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