年 月 日

様式 10
安定供給に係る事前相談連絡票
＜送信先＞
厚生労働省医政局経済課
TEL:03-3595-3409
E-mail：kiki-supply@mhlw.go.jp
◎以下の内容にて事前相談を希望します。
〇希望日時 第一希望

年 月 日（ ）

:

- :

第二希望

年

月 日（ ）

: -

:

第三希望

年

月 日（ ）

: -

:

○相談方法 □オンライン相談 □対面相談
○所要時間
○人数
〇相談事項
製品名
相談事項

□供給停止 □供給不安
内容：

以下の項目について、該当する項目についてご記載ください。
１：本品の概要（使用目的、疾患の概要等）
２：本品の市場シェア
３：本品に特異的な疾患の有無
４：国内における同じ技術（測定原理・技術）の代替製品の有無
及びその市場シェア
５：４.で同じ技術（測定原理・技術）の製品がない場合、代替
技術の有無
６：４．及び５.であげた代替製品・代替技術が代替となる根拠
７：供給停止又は供給不安の理由の詳細
８：供給停止の決定時期
９：学会ガイドライン等への記載有無
10：本品の在庫量及び市場流通が終了する時期
体外診断用医薬品の場合、以下もご記載ください。
11：検査の場合、測定機器は専用機器か汎用機器か
12：本品の主な使用場所（検査所又は医療機関）及びその割合
添付文書（URL）
連絡先

企業名：

電話番号：

担当者氏名：

E-mail：

- 21 -