よむ、つかう、まなぶ。

MC plus(エムシープラス)は、診療報酬・介護報酬改定関連のニュース、

資料、研修などをパッケージした総合メディアです。


材ー1参考3○ 令和6年度保険医療材料制度の見直しについて (85 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212455_00041.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 保険医療材料専門部会(第127回 1/17)《厚生労働省》
低解像度画像をダウンロード

資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。

様式14
整理番号
医療機器保険適用取下げ書
(保険適用区分 A1・A2・B1)
販売名
添 付 文 書 ( URL )
製造販売承認、認証
又は届出番号
承認年月日、認証年
月日又は届出年月日

保険適用年月日

(又は最終一部変更年月日)

製造輸入の別

製品名・
製品コード

製品概要
使用目的
機能区分・特定診療
報酬算定医療機器の
区分

関連診療報酬項目

取下げ理由

連絡先

電話番号:
E-mail:

担当者氏名:

備考

上記のとおり、保険適用の取下げを希望します。



住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地 )
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名 )

厚生労働大臣

殿

- 27 -