様式１４
整理番号
医療機器保険適用取下げ書
（保険適用区分 Ａ１・Ａ２・Ｂ１）
販売名
添 付 文 書 （ URL ）
製造販売承認、認証
又は届出番号
承認年月日、認証年
月日又は届出年月日

保険適用年月日

（又は最終一部変更年月日）

製造輸入の別

製品名・
製品コード

製品概要
使用目的
機能区分・特定診療
報酬算定医療機器の
区分

関連診療報酬項目

取下げ理由

連絡先

電話番号：
E-mail：

担当者氏名：

備考

上記のとおり、保険適用の取下げを希望します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地 ）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名 ）

厚生労働大臣

殿

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