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材ー1参考3○ 令和6年度保険医療材料制度の見直しについて (122 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212455_00041.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 保険医療材料専門部会(第127回 1/17)《厚生労働省》
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様式8
整理番号
体外診断用医薬品保険適用取下げ書
販売名
添付文書(URL)
製造販売承認、認証又は
届出番号
承認年月日、認証年月日

保険適用年月日

又は届出年月日
(又は最終一部変更年月日)

製造輸入の別

製品名

製品概要
使用目的
測定項目

測定方法

取下げ理由

連絡先

電話番号:

担当者氏名:

E-mail:

備考

上記のとおり、保険適用の取下げを希望します。






住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地 )
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名 )

厚生労働大臣 殿

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