材ー1参考3○ 令和6年度保険医療材料制度の見直しについて (122 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212455_00041.html |
出典情報 | 中央社会保険医療協議会 保険医療材料専門部会(第127回 1/17)《厚生労働省》 |
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整理番号
体外診断用医薬品保険適用取下げ書
販売名
添付文書(URL)
製造販売承認、認証又は
届出番号
承認年月日、認証年月日
保険適用年月日
又は届出年月日
(又は最終一部変更年月日)
製造輸入の別
製品名
製品概要
使用目的
測定項目
測定方法
取下げ理由
連絡先
電話番号:
担当者氏名:
E-mail:
備考
上記のとおり、保険適用の取下げを希望します。
年
月
日
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地 )
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名 )
厚生労働大臣 殿
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