受理番号

（別紙様式

１－１）
感染症対策物資等の生産（輸入）計画
年

厚生労働大臣

月

日

殿

住
所
名
称
代表者の氏名

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第 53 条の 16 第３項（第 53 条
の 18 第２項において読み替えて準用する場合を含む。）の規定による生産（輸入）の促進
要請に基づき、下記の計画について届出します。

記

１．計画に基づき取組を行う医薬品又はその原材料等の概要
（１）取組を行う医薬品等の生産等の現状
対象医薬品の品目名：
対象医薬品の成分名：
①生産量（月平均）
①－１

対象医薬品の生産（輸入）量

／月

①－２

対象医薬品の原材料等の生産（輸入）量

／月

①－３

対象医薬品の最大生産（輸入）量

／月

②在庫量（月平均）
②－１

対象医薬品の在庫（月末）量

／月

②－２

対象医薬品の原材料等の在庫（月末）量

／月

③最終製品販売量（月平均）
③－１

対象医薬品の国内販売（供給）量

／月

③－２

対象医薬品の国外販売（供給）量

／月

③－３

対象医薬品の国内販売シェア（同一成分）

％

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