（別紙様式

９－１）
医療機器・体外診断用医薬品の供給状況報告書
年

厚生労働大臣

殿

住
所
名
称
代表者の氏名

医療法第６条の４の３の規定に基づき、下記のとおり報告書を提出します。
■基本情報
※#2：添付文書に記載の販売名を回答
分類
# 項目
回答
基本情報
1 製造販売業者名
2 製品名
3 一般的名称
4 JAN コード
5 案内用 HP アドレス
6 担当部署名
7 担当者名
8 担当者 電話番号
9 担当者 メールアドレス
10 回答時点での出荷制限の有無
その他の、医療機器・体外診断用医
薬品の特性に応じた必要な項目
11
(例：製品の使用可能な場所や対象患
者など)
回答
以下設問にて回答する数量の単位
上記 1 単位に含まれる製品の個数

71

月

日