（別紙様式

４－１：①平時・供給不足発生時、②生産要請前の需給状況の把握）
医療用医薬品の供給状況報告書
年

厚生労働大臣

月

日

殿

住
所
名
称
代表者の氏名

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第 53 条の 22 の規定に基づき、
下記のとおり報告書を提出します。

記

１．平時・供給不足発生時（事態対処前）
項目
Ⅰ

回答

品目ごとの基本情報
１

製造販売業者名

２

製品名

３

成分名

４

規格

５

薬効分類

６

製品区分

先発品、後発品のある先発品、後発品、その他の別を記
載する。

７

薬剤区分

内用薬、外用薬、注射薬の別を記載する。

８

安定確保医薬品（Ａ～Ｃ）への該当

安定確保医薬品はＡ～Ｃのカテゴリを記載する。

９

薬価収載日

10

対応状況

11

出荷状況

12

情報入手日

新しい情報を入手した日を記載する。

13

報告日

供給不安報告も含め、報告の通し回数が分かるように過
去の報告日を時系列で全て記載する。

14

案内用 URL

個別品目毎の情報提供ページを記載する。

15

企業問い合わせ窓口

医療機関等からの問い合わせ用の電話番号やメールアド
レスを記載する。

日本製薬団体連合会の医療用医薬品の供給状況に関する
用語の定義に従い記載する。
日本製薬団体連合会の医療用医薬品の供給状況に関する
用語の定義に従い記載する。

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