（別紙様式

９－２）
医療機器・体外診断用医薬品の供給状況報告書
年

厚生労働大臣

殿

住
所
名
称
代表者の氏名

医療法第６条の４の３の規定に基づき、下記のとおり報告書を提出します。
■基本情報
※#2：添付文書に記載の販売名を回答
分類
#
項目
基本情報
1 製造販売業者名
2 製品名
3 一般的名称
4 JAN コード
5 案内用 HP アドレス
6 担当部署名
7 担当者名
8 担当者 電話番号
9 担当者 メールアドレス
その他の、医療機器・体外診断用医薬品の
特性に応じた必要な項目
10
(例：製品の使用可能な場所や対象患者な
ど)

回答

回答
以下設問にて回答する数量の単位
上記 1 単位に含まれる製品の個数

73

月

日