（別紙様式

１－３）
個人防護具の生産（輸入）計画
年

厚生労働大臣

月

日

殿

住
所
名
称
代表者の氏名

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第 53 条の 16 第３項（第 53 条
の 18 第２項において読み替えて準用する場合を含む。）の規定による生産（輸入）の促進
要請に基づき、下記の計画について届出します。
記

１．計画に基づき取組を行う個人防護具又はその原材料等の概要
（１）取組を行う個人防護具の生産等の現状
対象個人防護具の製品名：
対象個人防護具の一般的名称：
以降の設問にて回答する数量の単位：
① 生産量等（月平均）
①－１

対象個人防護具の国内生産量

／月

①－２

対象個人防護具の輸入量

／月

①－３

対象個人防護具の国内出荷量

／月

②在庫量等（月平均）
②－１

対象個人防護具の在庫（月末）量

②－２

現時点での残受注量

（注１）２種類以上の個人防護具等の増産を図ろうとする場合は、対象ごとに届出すること。
（注２）代替可能な同一の個人防護具の場合は、合算して届出すること
（注３）取組実施前の実績をもとに記載すること。
（注４）必要に応じ、行を追加して記載すること。

（２）取組を行う医療機器等の生産等の直近の状況（月当たり）
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／月