様式 4.
男性患者
サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書
サリドマイド製剤(
)（以下本剤）に関して「サリドマイド製剤安全管理手順」
Ⓡ
（TERMS ）を理解し、以下の内容につき同意します。
（同意項目に□を記入）
本剤は、胎児に障害を起こす可能性があることを理解しました。
妊娠回避の必要性を理解しました。定められた期間中は性交渉をしないか、性交渉を行う場合に
はコンドームを使用します。また、パートナーも同時に避妊することが望ましいことも理解しま
した。妊婦との性交渉はしません。
コンドームを使用せずに性交渉した、使用したが失敗した、又は失敗した可能性がある場合は、
直ちに処方医師へ連絡します。
万が一、パートナーが妊娠した場合は、産科婦人科を受診し、追跡調査に協力します。また、必
要に応じて、パートナーの情報を藤本製薬株式会社に提供することを承諾します。
妊娠回避の不徹底、又は妊婦との性交渉によって胎児への障害等の重篤な副作用が生じた場合は、
私自身にも責任があることを理解しました。
定められた期間中は精子・精液を提供しません。
献血をしません。
処方された本剤は私の治療のためだけのものであることを理解しました。私は、本剤を他の人と
共有したり、他の人へ譲ったりしません。
本剤は、子供の手の届かない専用の場所で、飲食物と区別して保管します。
本剤を紛失した場合は、本剤を受け取った薬剤部(科)へ直ちに連絡し薬剤師の指示に従います。
本剤を服用する必要がなくなった場合、残った薬は廃棄せず受け取った薬剤部(科)へ持参します。
その際、返金がないことを承諾します。
本剤を不適切に扱い、万が一、事故が発生した場合は、私にも責任があることを理解しました。
私の生年月日、疾患名、患者群等の情報が藤本製薬株式会社に登録されることを承諾します。
また、必要に応じて、医療機関登録情報が藤本製薬株式会社に提供されることを承諾します。
私の医療機関登録情報が、藤本製薬株式会社の担当者により閲覧されることを承諾します。
安全管理手順から逸脱した場合、その内容によっては、本剤服用の一時停止、又は本剤での治療
が中止されることを承諾します。
定期的に行われるアンケート調査に協力します。
【患者記入欄】
同意日：

年

月

日

患者署名：
患者本人の署名を基本としますが、本人の署名又は同意が病状等で困難な場合に限り代筆者又は代諾者の署名をお願いします。

代筆者又は代諾者氏名：

【処方医師記入欄】
処方医師名：

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注）１枚目は医療機関にて保存し、2 枚目は患者さんにお渡しください。

（続柄

）