様式 10-B.
らい性結節性紅斑

藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて

登録申 請書（処方医師 ）
年

登録申請日

施 設 名

月

日

以下の全てを満たす
□ 本剤投与に関して、緊急時に十分対応できる設備を有する
□ 本剤を院内にて調剤することが可能である
〒

所 在 地
TEL：
（

）

－

（フリガナ）

氏

名

所

属

(姓)

(名)

【登録要件の確認】
以下の全てを満たす
処方医師

□ サリドマイドの催奇形性及び本手順に関する情報提供を受け、
理解している
□ 本手順の遵守に同意する
□ 産科婦人科医師と連携を図ることに同意が得られている
□ 研修医ではない（ただし、日本皮膚科学会認定皮膚科専門医は除く）
□ 次のいずれかに該当する
□ 日本皮膚科学会認定皮膚科専門医 注 1)又は国立ハンセン病療養所に勤
務する常勤医師である
□ 日本皮膚科学会認定皮膚科専門医又は国立ハンセン病療養所に勤務
する常勤医師と連携が可能である 注 2)
□ 上記以外である 注 3)

注 1)日本皮膚科学会認定皮膚科専門医の証明書(写)が必要です。
注 2)日本皮膚科学会認定皮膚科専門医と連携の場合は、日本皮膚科学会認定皮膚科専門医の証明書(写)及び連携を証明する文書又
は文書(写)が必要です。国立ハンセン病療養所に勤務する常勤医師と連携の場合は、連携を証明する文書又は文書(写)が必要
です。
注 3)TERMS 委員会の評価が必要です。
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※ この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ FAX 等（FAX 、タブレット端末による画像送信、郵送又は
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MR による搬送）により提出してください。 （FAX 番号 0120-007-121）

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