様式 30.

男性患者

中止後確認調査票
入院患者も確認が必要です

以下の設問について、本剤服用中止後から 4 週間後まで の状況をお答えください。
チェックは該当する
に
のようにペンにて記入し、間違った場合には
を記入してく
ださい。
なお、あなたの日常生活に当てはまらない質問が含まれているかもしれませんが、すべての男
性患者を対象として確認させていただいておりますのでご了承ください。

記入後、処方医師又は薬剤師へお渡しください。
登録番号

記入日

20

年

確認事項

月

日

患者記入欄

① 性交渉がなかったか、または規定された避妊方法を行いました
か。
（性交渉なし、または避妊方法を行った場合は「はい」に記入

□

はい

□

いいえ

してください）

責任薬剤師
登録番号
担当薬剤師名
（ＦＡＸ送信者）

責任薬剤師等の先生
この用紙を藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ FAX 等（FAX、タブレット端末による画像送
信、郵送又は MR による搬送）にて送信し医療機関で保存してください。

藤本製薬株式会社 TERMS 管理センター

FAX：0120-007-121

この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。

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