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資料２－２ TERMS 改訂案 第8版 (44 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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様式 13.
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて
登録申請書（特約店責任薬剤師）
年
登録申請日
社
月
日
名
事業所名
麻薬卸売業者
免許番号
〒
所 在 地
TEL：
（
）
－
FAX：
（
）
－
(フリガナ)
特約店
氏
名
責任薬剤師
（姓）
（名）
□ サリドマイドの催奇形性及び本手順に関する情報提供
確認項目
を受け、理解している
□ 本手順の遵守に同意する
保管場所の
設置状況
交代予定日
□ 人の出入りが制限された施錠可能な場所にて薬剤管理が可能である
年
月
日（記入がない場合は登録された日より登録番号が有効となります。）
※ この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ FAX＃、郵送又は MR による搬送により
提出してください。＃(FAX 番号 072-339-5885)
- 44-
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて
登録申請書（特約店責任薬剤師）
年
登録申請日
社
月
日
名
事業所名
麻薬卸売業者
免許番号
〒
所 在 地
TEL：
（
）
－
FAX：
（
）
－
(フリガナ)
特約店
氏
名
責任薬剤師
（姓）
（名）
□ サリドマイドの催奇形性及び本手順に関する情報提供
確認項目
を受け、理解している
□ 本手順の遵守に同意する
保管場所の
設置状況
交代予定日
□ 人の出入りが制限された施錠可能な場所にて薬剤管理が可能である
年
月
日（記入がない場合は登録された日より登録番号が有効となります。）
※ この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ FAX＃、郵送又は MR による搬送により
提出してください。＃(FAX 番号 072-339-5885)
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