様式 24.

FAX：０１２０－００７－１２１

遵守状況確認票
チェックは、該当する

に

のように記入し、間違った場合は

医療
機関名

男性患者

を記入してください。
処方医師
登録番号

2 0

確認日

年

月

処方
医師名

日

患者
登録番号
患者同意書
の取得

外来 入院
取得した*

*初回、転院、患者群変更時に
同意書を取得してください。

薬剤管理者
の設置

要*

外来

入院
*要に変更の場合は、薬剤管理者の同意書
（様式 7）を医療機関で保存してください。

不要

処方医師 確認事項

項

初
回
・
入
院
中
不
要
)

目

(

確
認

患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した
又は、提出時期でないことを確認した
※責任薬剤師等が確認する場合はチェック不要

はい

患者の病態や理解度により
●催奇形性のリスクと妊娠回避の必要性を説明した
●避妊失敗時の対応方法について説明した
●薬剤管理者の要否等について確認した
又は、患者は説明しなくても充分理解していることを確認した

はい

処方医師コメント
投与量

日数

処
方

Cap/日

内

Cap/日

容
Cap/日

×

未服用薬数量
日

×

日

×

日

－
－

処方数量

Cap
Cap

－

＝
＝

服用開始

Cap

初
回
・
入
院
中
不
要
)

目

変則服用
中止注）

休薬

＝
Cap

Cap

薬剤師コメント

患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した
又は、提出時期でないことを確認した

はい

患者の病態や理解度により
●家庭内での本剤の管理・保管について説明した
●本剤の共有・譲渡・廃棄の禁止について説明した
●未服用薬数量を毎回報告することを説明した
●不要薬の調剤元への返却について説明した
又は、患者は説明しなくても充分理解していることを確認した

はい

(

項

日

Cap

薬剤師 確認事項

確
認

月

処方医師の記載内容を確認した

はい

薬剤の紛失

なし

責任薬剤師
登録番号

処方医師
カナ氏名

担当
薬剤師名

連絡先
TEL

-

※紛失届(様式 38)
を提出してください

あり

-

注）男性患者さんが服用を中止する場合、責任薬剤師等から中止後確認調査票（様式 30）をお渡しの上、4 週間後に記載して
処方医師又は責任薬剤師等へ提出するよう患者さんに説明してください。

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この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。