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資料２－２ TERMS 改訂案 第8版 (68 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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様式 35-C.
サリドマイド製剤（
）出納表（責任薬剤師）
No .
医療機関名
責任薬剤師
登録番号
責任薬剤師名
日 付
(年 月 日 )
受入数量
払出数量
在庫数量
.
.
Cap
Cap
Cap
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Cap
Cap
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Cap
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Cap
Cap
Cap
払出先(患者登録番号)
払出担当者
備
考
注）1 箇月に 1 回、藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターまで出納表を FAX 等（FAX＃、タブレット端末による画像送信、
郵送又は MR による搬送）にて提出してください。＃（FAX 番号 0120-007-121）
ただし 1 箇月間の出納表に受け入れ及び払い出しがない場合は不要です。
※MR へ提出する場合は、出納表(写)をご提供ください。
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サリドマイド製剤（
）出納表（責任薬剤師）
No .
医療機関名
責任薬剤師
登録番号
責任薬剤師名
日 付
(年 月 日 )
受入数量
払出数量
在庫数量
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Cap
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払出先(患者登録番号)
払出担当者
備
考
注）1 箇月に 1 回、藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターまで出納表を FAX 等（FAX＃、タブレット端末による画像送信、
郵送又は MR による搬送）にて提出してください。＃（FAX 番号 0120-007-121）
ただし 1 箇月間の出納表に受け入れ及び払い出しがない場合は不要です。
※MR へ提出する場合は、出納表(写)をご提供ください。
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