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資料２－２ TERMS 改訂案 第8版 (74 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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様式 37-C.
藤本製薬控
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて
記入日
サリドマイド製剤（
年
月
日
）不要薬受領書
施設名
責任薬剤師登録番号
□患者本人
不要薬返却者
□薬剤管理者
患者登録番号
不要薬受領日
年
月
日
Cap
Cap
不要薬数量
Cap
□本剤服用中止
不要となった
理由
廃棄方法
□その他
（
）
□藤本製薬回収廃棄
藤本製薬 MR
不要薬受領者
注 3)
藤本製薬 MR
不要薬受領日
注 4)
年
注 1)
□医療機関廃棄
月
注 2)
日
注 1)不要薬を藤本製薬で廃棄の場合、サリドマイド製剤譲渡書を添えて藤本製薬控と不要薬を MR へお渡し
ください。後日、TERMS 管理センターよりサリドマイド製剤譲受書をお届けいたします。
#
注 2)不要薬を医療機関で廃棄の場合、藤本製薬控を TERMS 管理センターへ FAX 等（FAX 、タブレット端末
#
による画像送信、郵送又は MR による搬送）により提出してください。 （FAX 番号 0120-007-121）
注 3)、注 4)不要薬を医療機関で廃棄の場合、記入不要です。
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藤本製薬控
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて
記入日
サリドマイド製剤（
年
月
日
）不要薬受領書
施設名
責任薬剤師登録番号
□患者本人
不要薬返却者
□薬剤管理者
患者登録番号
不要薬受領日
年
月
日
Cap
Cap
不要薬数量
Cap
□本剤服用中止
不要となった
理由
廃棄方法
□その他
（
）
□藤本製薬回収廃棄
藤本製薬 MR
不要薬受領者
注 3)
藤本製薬 MR
不要薬受領日
注 4)
年
注 1)
□医療機関廃棄
月
注 2)
日
注 1)不要薬を藤本製薬で廃棄の場合、サリドマイド製剤譲渡書を添えて藤本製薬控と不要薬を MR へお渡し
ください。後日、TERMS 管理センターよりサリドマイド製剤譲受書をお届けいたします。
#
注 2)不要薬を医療機関で廃棄の場合、藤本製薬控を TERMS 管理センターへ FAX 等（FAX 、タブレット端末
#
による画像送信、郵送又は MR による搬送）により提出してください。 （FAX 番号 0120-007-121）
注 3)、注 4)不要薬を医療機関で廃棄の場合、記入不要です。
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