□ 同意日
□ 日本血液学会認定血液専門医認定に関する情報（日本血液学会認定専門医に指導を受け
る場合は、その指導医師名）

7.4.2. 責任薬剤師
□ 登録日
□ 責任薬剤師 ID
□ 氏名※
□ 所属医療機関名※
□ 医療機関所在地※
□ 連絡先（電話番号・FAX 番号・E-mail）
□ 説明会出席日※
□ 同意日
なお、説明会に出席し、RevMate®の内容を完全に理解したことが確認された責任薬剤師以外の
薬剤師についても、※の情報を登録することが可能である

7.4.3. 患者
□ 申請日
□ 登録日
□ RevMate®の患者 ID
□ 生年月日
□ 登録医師名
□ 患者区分（A 男性・B 女性・C 女性）
□ 疾患区分（疾患名：MM・MDS(5q-)・ATLL・FL・MZL・その他）
□ 処方日
□ 処方薬剤
□ 処方医師
□ 処方要件の確認
□ 剤型
□ 処方カプセル数
□ 残薬数量
□ 同意書の有無
□ 「レブメイト®定期確認票（様式 27）」提出の有無（B 女性は除く）
□ 患者登録情報変更日及びその内容
□ 薬剤管理者の要否
なお、薬剤管理者の登録は不要とするが、不要薬剤の回収や妊娠患者のフォローアップ等、適
正使用の確保や保健衛生の観点からブリストル マイヤーズ スクイブによる患者又は薬剤管理者
への直接連絡が必要な場合には医療機関からブリストル マイヤーズ スクイブに患者及び薬剤管
理者の情報の提供を行う。
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