すべての項目についてご記入後、RevMate®センターへ提出してください

RevMate®（レブラミド®・ポマリスト®適正管理手順）

説明会申込書（薬剤師）
申請日

年

月

日

説明会申込代表薬剤師
（フリガナ）

氏 名
（フリガナ）

医療機関名
〒
所在地：
説明会案内書の電子ファイルの要否

連絡先

□要
□不要

TEL：

必 須 確 認 事 項

□ 同一医療機関に日本血液学会認定血液専門医が在籍している
□ 運営委員会に申請し承認済み医師が在籍している

説明会への出席を希望する薬剤師名をご記入ください
薬 剤 師 氏 名
漢字

フリガナ

頂いた個人情報は、説明会の開催運営及びその他 RevMate®運営の目的のため、当社プライバシーポ
リシーに基づき利用させていただきます。
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説明会日時：

年

月

日（ ） ： ～

：

説 明 会 場：
担 当者名：

- -4141-

様式 6（Ver. 6.2）