ご使用になるFAX機の「原稿の画質」
写真]ではなく「文字]で送信してくださし

| 」 医師 ゅ 薬剤師 ゅ ReVVlate『センター宛 FAX:Y30120-021 -507 62210
こ TEL:國0120-071-025
RevMate*遵守状況確認票 ( B 女性 )
医療
|] 要線から出ないように記入してください。
チェックボックスは該当する [| | に[O| を記入してください。 [| |]は訂正用です。 機関名
認日 1/10 年 月 日 処方医師名
患者D 18111010U 外来入院 外来 入院
患者同意 取得した 薬剤 ]管理者 MDS
の取得 天語: 設置要古 回 不要 | | | MM | | 5o) | | ATL | | FL 回 MZL 回| その他 | |
1. 患者区分の確認: 以下のB女性の定義①②③のいずれかに該当する(いずれかひとつに〇の)
自然閉経した女性(45歳以上で、1年以上月経がない) 、子宮又は両側卵巣を摘出した女性、あるいは子宮又は両側卵巣が
① 先天的にない女性
年齢にかかわらず、産婦人科専門医が産婦人科診療ガイドライン (婦人科外来編の早発卵巣不全の頂) に準じて、定期的に
②
卵巣機能が停止していることを確認した女性
認 今回 次回検査
直罰二還28 12| 月 ロコ sm ZI 年 月 日
③ 処方医師が、患者の申告を踏まえ、全身状態不良等の重篤な身体的理由により妊娠の機会がないと判断した女性
※上記の基準に該当しなくなった場合は、患者区分をC女性に変更する手続きを行ってください
9 確認項目: 下記の項目に関して、十分説明した 医師確認
。 "または、患者さんは説明しなくとも十分理解していることを確認した 外来 入院
aa 。 信催礎形性リスフおよび胎児への影響
@ 他人と共有または譲渡してはならない @ 本剤を廃棄してはならない
保管 ”@飲み残した本剤の残薬数を通院時に処方医師に伝える 人本剤を紛失しないよう管理する はい
@ 治療終了後の残薬は、薬剤部 (院内薬局) に返却する
1剤目規格 1剤目カプセル数 2剤目規格 2剤目カプセル数
me | | |
残薬 SR ・ mg 「 カプセル ^ ・ mg 「 カプセル
ポマリスト。 s s
定期確認票はB女性では不要とする。
3. 臨床検査値などの確認: 軸了 ba
添付文書の記載に従い、本治療に際し血液検査など、問題となる所見がないことを確認した
上述の処方要件を満たすことを確認した 医人確認 デイ
(「完了」に〇がない場合、本剤は患者さんに交付されません) 0 て
4. 薬剤師記入項目:
処方する薬剤 レブラミド。 | 1剤目規格 1剤目カプセル数 2剤目規格 2剤目カプセル数
調剤 呈 ・
調剤なし 較 ポマリスト。 mg 1 - ng 語
上述の内容および処方箋の記載事項を確認した 楽剤師人確認 完了
患者さんに薬剤に関する必要な説明を行った はい
処方医師 担当
カナ氏名 薬剤師名
薬局 連絡先 | 還
ID TEL
※入院患者さんのレブラミド。、ポマリスト。を病棟内で管理する場合、第三者が薬剤暖露しないよう、保管・配薬・与薬してください
以上で処方要件の確認は終了です。

様式21 (Ver.6.2)
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