（タブレット端末を利用しない場合、「RevMate®遵守状況確認票（様式 20～22）」も併
せて責任薬剤師に提出されるよう取り計らう。）

11.2.6. 責任薬剤師による疑義照会
① 責任薬剤師は「レブラミド®・ポマリスト®治療に関する同意書（様式 17～19）」、「レブラ
ミド®・ポマリスト®適正管理手順に関する同意書（薬剤管理者）（様式 29）」、「RevMate®
遵守状況確認票（様式 20～22）」又は「レブメイト®定期確認票（様式 27）」※に記入された
内容に不備等が見つかった場合は、必ず処方医師に疑義照会する。
② 「レブメイト®定期確認票（様式 27）」が責任薬剤師に提出され、責任薬剤師が必要と判
断した場合も、その内容を処方医師へ報告する。
※

「レブメイト®定期確認票（様式 27）」については「14. 医療機関での RevMate®に関す
る定期的遵守の確認」参照。

11.2.7. 調剤時の確認
① 責任薬剤師は、「レブラミド®・ポマリスト®治療に関する同意書（様式 17～19）」、「レ
ブラミド®・ポマリスト®適正管理手順に関する同意書（薬剤管理者）（様式 29）」及び
「RevMate®遵守状況確認票（様式 20～22）」の処方医師が入力（記入）した内容及び処方
箋の内容を確認するとともに、薬剤管理に関する必要な説明を行う。
② 責任薬剤師は、「RevMate®遵守状況確認票（様式 20～22）」の薬剤師記入項目に必要な事
項を入力（記入）し、「RevMate®遵守状況確認票（様式 20～22）」、「レブメイト®定期
確認票（様式 27）」※及び処方箋への記入事項の確認がすべて完了したことを入力（記入）
後、レブラミド®、ポマリスト®の調剤を開始することができる。
※

患者又は薬剤管理者から「レブメイト®定期確認票（様式 27）」を受領した場合は記入内

容を確認した上で必要な説明を行う。
③ 「RevMate®遵守状況確認票（様式 20～22）」はタブレット端末で送信し、「レブメイト®
定期確認票（様式 27）」は RevMate®センターに FAX 送信する。
④ RevMate®センターは「RevMate®遵守状況確認票受領連絡書」を FAX 等で返信する。

11.2.8. 薬剤交付及び服薬指導
① 責任薬剤師は、新たな「レブラミド®・ポマリスト®治療に関する同意書（様式 17～19）」
の患者保管用を患者に手渡すとともに、服用時の注意（レブラミド®、ポマリスト®により
生じる可能性のある副作用及び妊娠の防止に関する事項等）、薬剤の管理、不要な薬剤の
返却等について「10. 教育及び情報提供」の表 1 資材一覧を用いて十分に説明し、薬剤を交
付する。
② 責任薬剤師は、定期的遵守の確認時期に該当する患者については、定期確認票交付番号と
患者 ID を記入した「レブメイト®定期確認票（様式 27）」を患者に手交後、次回の外来訪
問時までに患者自身の RevMate®の遵守状況を記載し処方医師又は責任薬剤師に提出する旨、
指導する。定期的遵守の確認については、「14.医療機関での RevMate®に関する定期的遵守
の確認の項を参照。
なお、定期確認票交付番号は「RevMate®遵守状況確認票受領連絡書」で確認する。

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