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参考資料３ RevMate Ver.6.2 (35 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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RevMate®様式
一覧
様式 1
RevMate®説明会申込書（医師）
様式 2
RevMate®説明会案内書（医師）
様式 3
RevMate®に関する同意書（医師・責任薬剤師）
様式 4
RevMate®説明会出席者リスト
様式 5
RevMate®ID 登録通知書（処方医師）
様式 6
RevMate®説明会申込書（薬剤師）
様式 7
RevMate®説明会案内書（薬剤師）
様式 8
RevMate®ID 登録通知書（責任薬剤師）
様式 9
RevMate®患者登録申請書
様式 10 RevMate®患者登録情報連絡書
様式 11 レブメイト®カード
様式 12 RevMate®医療者登録情報変更依頼書
様式 13 RevMate®登録変更通知書（処方医師）
様式 14 RevMate®登録変更通知書（責任薬剤師）
様式 15 RevMate®責任薬剤師変更申請書
様式17
レブラミド®・ポマリスト®治療に関する同意書 （A 男性）
様式18
レブラミド®・ポマリスト®治療に関する同意書 （B 女性）
様式19
レブラミド®・ポマリスト®治療に関する同意書 （C 女性）
様式 20 RevMate®遵守状況確認票（A 男性）
様式 21 RevMate®遵守状況確認票（B 女性）
様式 22 RevMate®遵守状況確認票（C 女性）
様式 24 RevMate®返却薬剤報告書
様式 25 RevMate®返却薬剤受領書
様式 26 RevMate®薬剤紛失報告書
様式 27 レブメイト®定期確認票
様式 28 RevMate®C 女性患者事前連絡書
様式 29 レブラミド®・ポマリスト®適正管理手順に関する同意書（薬剤管理者）
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