ご使用になるFAX機の「原稿の画質]ほ
写真]ではなく「文字」で送信してください。

開較 、 imっRevMate“*センター宛 FAX:4.0120-021-507
RevMate*何守状況確認票 (A男性)

| ] 枠線から出ないように記入してください。

TEL:Y.0120-071-025
62z00
チェックボックスは該当する| ] に [o| を記入してください。 |] は訂正用です。 機関名
確認日 |/10 朋 ロ 処方医師名
患者D 18|111010 外来入院 外来 入院
取得した
の取得 人葛有 市 雪 | | 條要 | | le 日章申定 FL gw介
1 確認項目: 下記の項目に関して、十分説明した 医師確認
上 ` または、患者さんは説明しなくとも十分理解していることを確認した 外来 入院
ン 信 催寄形性リスクおよび胎児への影響
人 性交渉を控えるか、有効な避妊措置をとる (治療終了4週間後まで)
避妊 人@ 有効な避妊措置方法 はい
供 妊婦との性交渉は完全に控える (治療終了4週間後まで)
@ パートナーが妊娠、もしくは妊娠した可能性がある場合はただちに処方医師に相談する
代 他人と共有または譲渡してはならない 介 木剤を廃棄してはならない
保管 念 飲み残した本剤の残薬数を通院時に処方医師に伝える 人@ 木剤を紛失しないよう管理する はい
念 治療終了後の残薬は、薬剤部 (院内薬局) に返却する
1剤目規格 1剤目カプセル数 2剤目規格 2剤目カプセル数
mg | | |
残楽 レプラミド。 * mg カプセル 「 mg 四 カプセル
ポマリスト。
確認事項 人 定期確認票の記入内容を確認したうえで、患者さんに薬剤に関する必要な説明を行った または 、
記 定期確認票の提出時期でないことを確認した ※責任薬剤師が確認する場合、〇は不要 はし
2. 臨床検査値などの確認: _
= FPP 症8 - = 医師確認 はい
添付文書の記載に従い、本治療に際し血液検査など、問題となる所見がないことを確認した
上述の処方要件を満たすことを確認した 医師確認 完了
(「完了」に〇がない場合、本剤は患者さんに交付されません) ai 人
3. 薬剤師記入項目:
本 処方する薬剤 レブラミド。 | 1剤目規格 1剤目カプセル数 2剤目規格 2剤目カプセル数
調剤なし 賠 ポマリスト。 pjb im
上述の内容および処方箋の記載事項を確認した 薬剤師確認 完了げ
定期確認票の記入内容を確認したうえで、患者さんに薬剤管理に関する必要な説明を行った はい
または定期確認票の提出時期でないことを確認した
処方医師 担当
カナ氏名 薬剤師名
薬局 連絡先 園 1
ID TEL
※入院患者さんのレブラミド。、ポマリスト。を病棟内で管理する場合、第三者が薬剤明露しないよう、保管*配薬・与薬してください
以上で処方要件の確認は終了です。
様式20 (Ver.6.2)
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