A 男性
レブラミド。・ポマリスト。冶療に関する同意書
投与予定薬剤 レブラミドぁ ポマリストs
あなたの病気の治療のために、上記選択 ソ 薬剤 (以下、本剤) が使用されます。本剤を適切に使用して頂くために、レブメイト。の内容を
理解し、同意される項目にを記入してください。
※項目によっては、あなたの生活に当てはまらないこともあるかもしれませんが、この同意書は、すべての男性を対象にしていますのでご了承ください。

私は、本剤の胎児に対する危険性の説明を受け、了解しました。

[私は、本剤が精液とともに女性に移行し妊娠した場合あるいは妊娠している女性に移行した場合には、胎児に
障害が現れる可能性があることを理解しました。

[私は、本剤を女性が服用して妊娠した場合、あるいは妊娠している女性が服用した場合に胎児に障害が現れる
可能性があることを理解しました。

[私は、本剤による治療中 (休薬期間を含むお) ならびに治療終了4週間後まで、
①性交渉を控えるか、
②性交渉を行う場合は必ずコンドームを着用する必要がある
ことを了解しました。これは、私が精管切除術 (パイプカット) を受けている場合にも該当します。 また、パートナー
にも避妊の実施が推奨されていることを理解しました。
私は、パートナーが妊娠している場合は、本剤による治療中 (休薬期間を含むお)ならびに治療終了4週間後まで、
性交渉を完全に控えます。
| 私は、パートナーに妊娠の疑いが生じた場合は、直ちに主治医に報告します。
私は、本剤による治療中 (休薬期間含むお)ならびに治療終了4週間後まで精子・精液の提供を行いません。
日私は、献血をしません。

| 本剤は、私のみが服用し、第三者に譲渡しません。また、私は、本剤を子供の手の届かない自分専用の場所で、
飲食物と区別して保管します。

私は、本剤による治療中、飲み残した本剤があれば、通院時に担当医師に残薬数を伝えます。
| 私は、使用する予定がない本剤を薬剤部 (院内薬局) に返却すること、またその際には返金がないことを了解しました。

日私は、避妊法の不徹底、また本剤を不適切に扱ったことにより事故が生じた場合には、自身にも責任があることを
了解しました。

私は、レブメイト。から逸脱した場合、その内容によっては本剤の服用の休止、又は本剤での治療が中止される
場合があることを了解しました。

[私は、定期的に実施される「定期確認票]を必ず提出します。

私の生年月日、疾患名、患者区分等の情報がブリストル・マイヤーズ スクイブ株式会社に登録されることを
承諾します。また、必要に応じて、医療機関登録情報がブリストル・マイヤーズ スクイブ株式会社に提供される
ことを承諾します。

[私は、レブメイト。担当者がレブメイト。の保管記録を確認する際に、私の個人名の記載がある同意書等をみること
があることを承諾します。その場合、守秘義務があり、他には漏れることがないことを理解します。
私は、主治医より上記の説明を受け、違守すべきことを理解しましたので同意します
患者署名
同意者 同意日
著 名 ゃ 喧
代諾者署名 (注:必要に応じて記入願います)
年 月 日
(続柄: )
注) 患者さんが署名又は同意が困難な場合は、患者署名欄に患者さんのお名前をご記入の上、代諾者署名欄への署名をお願いします
処方医師名
この用紙は、患者さんにお渡しください。 A男性

様式17(Ver.6.2)

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