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参考資料３ RevMate Ver.6.2 (62 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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RevMate®センター行き （FAX:0120-021-507 TEL:0120-071-025）
RevMate®（レブラミド®・ポマリスト®適正管理手順）
薬剤紛失報告書
下記の通り、レブラミド®又はポマリスト®の紛失について報告します
報告日
年
月
日
医療機関名
□処方医師
報
告
者
紛
失
日
紛
失
者
報告者氏名
□責任薬剤師 又は登録 ID
年
月
日
紛 失 数
（該当するものを記入）
□医療関係者
□患者
□薬剤管理者
□ レブラミド®
□ ポマリスト®
mg ×
mg ×
カプセル
カプセル
紛失場所
紛失状況等*
有の場合：考えられる理由を記載ください
第三者への曝露
の可能性**
無
／
有
（
）
有の場合：考えられる理由を記載ください
第三者への譲渡
の可能性
無
／
有
（
）
紛失者が「患者」または「薬剤管理者」の場合は以下もご記入ください
RevMate®の患者 ID***
調剤日
年
月
８ １ ０ ０
患者の年齢
日
歳
薬剤管理者の有無
有
／
無
薬剤管理者の年齢
※薬剤管理者が有の場合のみ
歳代
* ：どこで紛失したか、何故紛失したことに気がついたか、紛失した原因、その後の対応等詳細をご記載ください
** ：患者以外の身近な方が誤って服用した可能性についてご記載ください
***：RevMate®の患者 ID は、レブメイト ®カードでご確認ください
注 1） 報告いただいた内容は RevMate®運営委員会、RevMate®第三者評価委員会に報告いたします
注 2） 医療機関にて適切に廃棄された薬剤については、記載は不要です
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様式 26（Ver.6.2）
RevMate®（レブラミド®・ポマリスト®適正管理手順）
薬剤紛失報告書
下記の通り、レブラミド®又はポマリスト®の紛失について報告します
報告日
年
月
日
医療機関名
□処方医師
報
告
者
紛
失
日
紛
失
者
報告者氏名
□責任薬剤師 又は登録 ID
年
月
日
紛 失 数
（該当するものを記入）
□医療関係者
□患者
□薬剤管理者
□ レブラミド®
□ ポマリスト®
mg ×
mg ×
カプセル
カプセル
紛失場所
紛失状況等*
有の場合：考えられる理由を記載ください
第三者への曝露
の可能性**
無
／
有
（
）
有の場合：考えられる理由を記載ください
第三者への譲渡
の可能性
無
／
有
（
）
紛失者が「患者」または「薬剤管理者」の場合は以下もご記入ください
RevMate®の患者 ID***
調剤日
年
月
８ １ ０ ０
患者の年齢
日
歳
薬剤管理者の有無
有
／
無
薬剤管理者の年齢
※薬剤管理者が有の場合のみ
歳代
* ：どこで紛失したか、何故紛失したことに気がついたか、紛失した原因、その後の対応等詳細をご記載ください
** ：患者以外の身近な方が誤って服用した可能性についてご記載ください
***：RevMate®の患者 ID は、レブメイト ®カードでご確認ください
注 1） 報告いただいた内容は RevMate®運営委員会、RevMate®第三者評価委員会に報告いたします
注 2） 医療機関にて適切に廃棄された薬剤については、記載は不要です
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様式 26（Ver.6.2）