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参考資料３ RevMate Ver.6.2 (38 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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RevMate®センター 行き （FAX：03-6368-9022 TEL：0120-071-025）
RevMate®に関する同意書（医師・責任薬剤師）
私は、RevMate®(レブラミド ®・ポマリスト®適正管理手順)の内容に同意します
同意日
登録区分
1．処方医師
年
月
日
2．責任薬剤師
□ 前期研修医ではない
いずれかに○を
付けてください
（ご確認の上、☑をお願いします）
（フリガナ）
氏 名
（フリガナ）
医療機関名
FAX 注 1：
連絡先
TEL：
E-Mail：
注 1）責任薬剤師の場合、「患者登録情報連絡書」の送付先となります
®
頂いた個人情報は RevMate 運営の目的のため、当社プライバシーポリシーに基づき利用させていただきます。
RevMate®センター宛に本「同意書」を提出する
担当者名：
- -3838-
様式 3（Ver. 6.2）
RevMate®に関する同意書（医師・責任薬剤師）
私は、RevMate®(レブラミド ®・ポマリスト®適正管理手順)の内容に同意します
同意日
登録区分
1．処方医師
年
月
日
2．責任薬剤師
□ 前期研修医ではない
いずれかに○を
付けてください
（ご確認の上、☑をお願いします）
（フリガナ）
氏 名
（フリガナ）
医療機関名
FAX 注 1：
連絡先
TEL：
E-Mail：
注 1）責任薬剤師の場合、「患者登録情報連絡書」の送付先となります
®
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- -3838-
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