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参考資料３ RevMate Ver.6.2 (40 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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病院
年
月
日
先生
RevMate®センター
RevMate®（レブラミド®・ポマリスト®適正管理手順）
ID 登録通知書（処方医師）
下記の通り、登録が完了いたしましたので、ご連絡申し上げます
薬 剤
登録日
年
月
日 処方医師 ID
氏 名
医療機関名
〒
所在地
TEL：
FAX：
連絡先
E-Mail：
連携産婦人科医師情報 （処方医師と同一医療機関の場合は、医療機関名のみの記載となります）
氏 名
医療機関名
[お願い]
・登録内容の変更につきましては、速やかに「RevMate®医療者登録情報変更依頼書（様式 12）」
を RevMate®センターへ提出願います
・ご不明の点については、RevMate®センター（TEL：0120-071-025）にお問い合わせください
- -4040-
様式 5（Ver. 6.2）
年
月
日
先生
RevMate®センター
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薬 剤
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年
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氏 名
医療機関名
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所在地
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FAX：
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連携産婦人科医師情報 （処方医師と同一医療機関の場合は、医療機関名のみの記載となります）
氏 名
医療機関名
[お願い]
・登録内容の変更につきましては、速やかに「RevMate®医療者登録情報変更依頼書（様式 12）」
を RevMate®センターへ提出願います
・ご不明の点については、RevMate®センター（TEL：0120-071-025）にお問い合わせください
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様式 5（Ver. 6.2）