改

正

後

改

正

前

〔別紙〕
女子の線量限度の適用除外についての書面の運用に係る留意事
項
（略）

〔別紙〕
女子の線量限度の適用除外についての書面の運用に係る留意事
項
（略）

＜様式例＞

＜様式例＞

管 理者

※

管 理者 ※

殿

私は 、

年

月

日 よ り 、医 療 法 施 行 規則 （ 昭 和 23 年 11 月

殿

私は 、

年

月

日 よ り 、医 療 法 施 行 規則 （ 昭 和 23 年 11 月

５ 日厚 生 省 令第 50 号 第 30 条 の 27 第 １ 項 第 ３ 号に 定 め る線 量 限 度 の

５ 日厚 生 省 令第 50 号 第 30 条 の 27 第 １ 項 第 ３ 号に 定 め る線 量 限 度 の

適 用を 必 要 とし な い の で 本書 面 を もっ て 申 し 出 ます 。

適 用を 必 要 とし な い の で 本書 面 を もっ て 申 し 出 ます 。

なお、再び上記線量限度の適用を必要とする場合は、直ちに本書
面 を撤 回 い たし ま す 。
年

月

氏

なお、再び上記線量限度の適用を必要とする場合は、直ちに本書
面 を撤 回 い たし ま す 。

日

年

名

月

氏

注 意事 項 ）

注 意事 項 ）

①

①

②

この書面を提出することによって、あなたには５ミリシーベ

（ 署 名 又は 印 ）

この書面を提出することによって、あなたには５ミリシーベ
ルト／３月間の線量限度が適用されなくなります。あなたの線

量 限度 は 、100 ミリ シ ー ベル ト ／ ５年 間 、 か つ 50 ミ リ シー ベ ル

量 限度 は 、100 ミリ シ ー ベル ト ／ ５年 間 、 か つ 50 ミ リ シー ベ ル

ト ／年 間 と なり ま す 。

ト ／年 間 と なり ま す 。

この書面を提出する前に、管理者から十分な説明を受けてく

②

この書面を提出する前に、管理者から十分な説明を受けてく
だ さい 。

この書面に管理者が記名したものの写しを保管してくださ

③

い。
④

名

ルト／３月間の線量限度が適用されなくなります。あなたの線

だ さい 。
③

日

この書面に管理者の受理印を受けたものの写しを保管してく
だ さい 。

こ の 書 面の 撤 回 は 、 書面 を も って 行 っ て く ださ い 。

④

- 21 -

こ の 書 面の 撤 回 は 、 書面 を も って 行 っ て く ださ い 。