の判断を行うことになることから、提供申出内容について深い知見を有している者であるこ
とが望ましい。

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提供申出書の記載事項
提供申出者は、厚生労働省が定めた様式に沿って、以下の（１）～（９）の事項について、
提供申出書に記載する。なお、提供申出書はすべての提供申出者の了承の下に提出すること。

（１）ガイドライン等の了承の有無
申出にあたり、提供申出者及び取扱者が本ガイドラインを了承していることを記載する。
また、提供申出者が機関として NDB データを利用した研究を行うことを承認しているこ
とを証する書類を添付する。

（２）担当者、代理人
担当者、代理人の氏名、生年月日、住所、職業、所属機関名・部署名・職名、電話番号、
E-mail アドレスを記載する。担当者及び代理人は、氏名、生年月日及び住所等を確認でき
る書類のコピーを提出すること。確認書類は、原則申出日に有効な「マイナンバーカード」
「運転免許証」
「運転経歴証明書」
「在留カード」又は「特別永住証明書」のいずれかとす
る。上記のいずれも提出できない場合は、氏名、生年月日及び住所が確認できる住民票の
写し等の書類２種類以上の提出を求める。また、担当者が提供申出者の機関に所属してい
ることを証する書類の提出を求める。

（３）提供申出者の情報
提供申出者が公的機関の場合、名称、担当する部局、所在地及び電話番号を記載する。
所属する取扱者 1 名以上について、身分証明書及び当該機関に所属していることを証明す
る書類を提出すること。
提供申出者が法人等の場合、名称、所在地、法人番号、当該法人等の代表者又は管理人
の氏名、職名及び電話番号を記載すること。
提供申出者が個人の場合、氏名、生年月日、住所、職業、所属機関名・部署名・職名、
電話番号、E-mail アドレスを記載する。提供申出者の身分証明書等（担当者及び代理人の
確認書類を参照）の写しを提出すること。

（４）研究計画
NDB データ利用にあたっては、相当の公益性を有すると認められる業務であることを
求める。 特定の商品又は役務の広告又は宣伝（マーケティング）に利用するために行うも
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