ii) 提供予定時期
iii) 提供するにあたり、付した条件がある場合には、当該条件の内容
iv) 研究の実施にあたり、遵守しなければならない他の医学研究に係る指針等がある場
合には、当該指針等の名称
v) その他厚生労働省が必要と認める留意事項
承諾通知にあわせて、提供申出者に対して、依頼書及び利用規約・誓約書の様式の入手
方法、提出について連絡する。

（２）提供申出を承諾しない場合
不承諾通知書にその理由を記載して提供申出者に通知する。

第５
１

提供申出／変更申出が承諾された後の手続

依頼書の提出
第４の４の承諾通知書を受けた提供申出者は、当該通知に係る NDB データの提供の実施
を求めるときは、必要な事項を記載した依頼書を提出すること。再抽出を伴う変更申出の承
諾後も同様である。

２

誓約書の提出
提供申出者及び取扱者全員が利用規約の内容を確認し、遵守する旨を記載したうえで、署
名（提供申出者は記名捺印も可）した誓約書を提出すること（紙媒体で郵送）
。なお、遵守内
容が書類上明確になるように、利用規約及び誓約書は一体として提出すること。取扱者の追
加を伴う変更申出の場合も本書式を提出すること。HIC を利用する場合、さらに HIC 利用に
関する誓約書も提出すること。

３

手数料の納付等

（１）手数料の積算
提供申出に係る手数料は、人件費等を踏まえた時間単位の金額（高確令第１条の１に定
める額）に、作業に要した時間を乗じて得た額とする。作業に要した時間とは、申出処理
業務（申出書類確認・専門委員会への諮問手続・データの抽出条件の精査等）とデータ抽
出業務（SQL 作成・テスト実施・結果の検証等）に要した時間とする。オンサイトリサー
チセンター又は HIC の場合は、更に環境構築に要した時間を加えることとする。
厚生労働省は承諾後に手数料の見積額を通知するものとする。ただし、実際の手数料額
と差が生じたとしても厚生労働省はその責を負わないものとする。

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