訪問看護療養費明細書の傷病名の記載について
○ 訪問看護療養費明細書の「主たる傷病名」は、主治医が交付した訪問看護指示書に基づいて記載するこ
ととなっている。
○ オンライン請求開始後は、訪問看護療養費明細書の様式及び記載要領を変更し、「傷病名コード」で記
録することになる予定。
医療機関

訪問看護ステーション

訪問看護療養費明細書（紙レセプト）
主たる傷病名については、当該指定訪問
看護に係る主治医の交付した訪問看護指
示所に基づいて記載する。

訪問看護指示料
別紙様式に基づき主たる傷病名等を記載する。

訪問看護指示書

訪問看護療養費明細書（紙レセプト）
○

令和

年

月分

公 費 負 担 医 療の

番

公費負 担者

受給者番号 ①
公 費 負 担 医 療の

番

受給者番号

号
号

①
②

保

１男

２女

１明

主たる
傷病名

２大

３昭

４平

５令

○ 「主たる傷病名」を記載。
○ 「傷病名コード」の記載は求めていない。

主
治
医

１

２

別表７

別表８

３

独 ２

２

併 ４

３

併 ６

本

人 ８

六

歳

家

族 ０

１ ０

高 齢 一
高 齢 ７
９

場所

１

軽快

２

５

その他

（

年

月

年

月

施設

無

号

問

看

７

（

）

（枝番）

護

医療機関の名称
氏

名

年

直近報告年月日

月

日

保
険

指示期間

年

月

日～

年

月

日／

年

月

日～

年

月

日 実

(特別指示期間)

年

月

日～

年

月

日／

年

月

日～

年

月

日 数 ①費

精神指示期間

年

月

日～

年

月

日／

年

月

日～

年

月

日

(精神特別
指示期間)

年

日

４ 診療所

10
基 11 看護師等
３日まで
本
４日以降
療 12 准看護師
３日まで
養
４日以降
費
13 専門の研修を受けた看護師
Ⅰ

午前・午後

医療機関

月

２ 施設（

３ 病院

30
精 31 看護師等
神
科
基
本
分
32 作業療法士
療
養
）
費
分 Ⅰ
33 准看護師

日

３

年
１ 自宅

日

４

時

死亡

午前・午後

日

公

公

日 ②費

○

☆

△

□

同
一
建
物

▽

◎

円 ４

円

円 ５

３日まで30分以上

円 ×

日

円

円 ６

３日まで30分未満

円 ×

日

４日以降30分以上

円 ×

４日以降30分未満

円 ８
円 ９
円 10
円 11

４日以降30分以上

円 ×

日

円

円 12

４日以降30分未満

円 ×

日

円

円 13

３日まで30分以上

円 ×

日

円

円 15

３日まで30分未満

円 ×

日

円

円 16

４日以降30分以上

円 ×

日

円

円 17

４日以降30分未満

円 ×

日

円

円 18

３日まで30分以上

円 ×

日

円

円 19

３日まで30分未満

円 ×

日

円

円 20

４日以降30分以上

円 ×

日

円

円 21

４日以降30分未満

円 ×

日

円

円 22

３日まで30分以上

円 ×

日

円

円 24

３日まで30分未満

円 ×

日

円

円 25

日

円

円 科

日

円

円 基

14 理学療法士等 ３日まで

円 ×

日

円

円

４日以降

円 ×

日

円

３日まで

円 ×

日

円

本
療
円
養
費
円 Ⅲ

４日以降

円 ×

日

円

円

３日まで

円 ×

日

円

円

35 作業療法士

４日以降

円 ×

日

円

円

２人

15 看護師等

３人以上

円 ×

日

円

円

４日以降30分以上

円 ×

日

円

円 26

４日以降

円 ×

日

円

円

４日以降30分未満

円 ×

日

円

円 27

３日まで

円 ×

日

円

円

３日まで30分以上

円 ×

日

円

円 28

４日以降

円 ×

３日まで30分未満

円 ×

日

４日以降30分以上

円 ×

４日以降30分未満

３人以上

日

円

円

円

円 29

円 ×

日

円

円

日

円

円 30

円 ×

日

円

円 31

３日まで

円 ×

日

円

円

36 准看護師

４日以降

円 ×

日

円

円

２人

３日まで30分以上

円 ×

日

円

円 １ 他①

３日まで

円 ×

日

円

円

３日まで30分未満

円 ×

日

円

円

４日以降

円 ×

日

円

円

４日以降30分以上

円 ×

日

円

円

４日以降30分未満

円 ×

日

円

円

１人又は２人

円 ×

日

円

円

３日まで30分以上

円 ×

日

円

円 ２ 他②

３人以上

円 ×

日

円

円

３日まで30分未満

円 ×

日

円

円

１人又は２人

円 ×

日

円

円

４日以降30分以上

円 ×

日

円

円

３人以上

円 ×

日

円

円

４日以降30分未満

円 ×

日

円

円

円 ×

日

円 ×

円 ×

円

円 精

日

円

円 神

円 ×

日

円

円 科

１人又は２人

円 ×

日

円

円

３人以上

円 ×

日

円

円 ×

日

円

３人以上

円 ×

日

円

１人又は２人

円 ×

日

円

３人以上

円 ×

日

円

１人又は２人

円 ×

日

円

３人以上

円 ×

日

円

理学療法士等 １人又は２人

基
本
療
円
養
円 費
円 Ⅰ
円 及
円 び
Ⅲ
円 の
円 加
算

その他職員ハ

その他職員ニ

３人以上

37 精神科緊急訪問看護加算
38 長時間精神科訪問看護加算
39 複数名精神科訪問看護加算

２回
３回以上

１回
２回

日

円

円

円 ×

日

円

円

１人又は２人

円 ×

日

円

円

３人以上

円 ×

日

円

円

准看護師

１人又は２人

円 ×

日

円

円

１回

３人以上

円 ×

日

円

円

24 夜間・早朝訪問看護加算
25 深夜訪問看護加算
26 看護師等

円 ×

日

円

円

円 ×

日

円

円

円 ×

回

円

円

円 ×

回

円

円

円 ×

日

円

円

円

円

円

円

円 ＋

円 ×

回 ＋

56 在宅患者連携指導加算
57 在宅患者緊急時等ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ加算
58 精神科重症患者支援管理連携加算
59 看護・介護職員連携強化加算
60 専門管理加算

円 ×

回

円

円

円 ×

回

円

円

円 ×

回

円

円

円

円

円 ×

回

円

円

円

円

円

円

円

円 精

円

円 Ⅳ

円

円

１ 市(区)町村等
２ 学校等

円 ×

回

３ 保険医療機関等

円

81 ターミナルケア療養費
82 遠隔死亡診断補助加算

円

１ 市（区）町村等

円

２ 指定特定相談支援事業者等

前回算定
１ 入園・入学

年
２ 転園・転学

１ 保険医療機関

１．この用紙は、Ａ列４番とすること。

３

２ 介護老人保健施設

医療的ケアの変更
３ 介護医療院

２．※印の欄は、記入しないこと。

円 ３ 従

円

円 ４ 特地

日

円

円 ６ 支援

３人以上

円 ×

日

円

円 ７ 同一緊急

１人又は２人

円 ×

日

円

円

３人以上

円 ×

日

円

円

１人又は２人

円 ×

日

円

円

３人以上

円 ×

日

円

円

１人又は２人

円 ×

日

円

円

３人以上

円 ×

日

円

円 ９ 連

１人又は２人

円 ×

日

円

円

３人以上

円 ×

日

円

円 10 ＧＡＦ

１人又は２人

円 ×

日

円

円

３人以上

円 ×

日

円

円 合計

１人又は２人

円 ×

日

円

円

３人以上

円 ×

日

円

円

１人又は２人

円 ×

日

円

円

３人以上

円 ×

日

円

円

１人又は２人

円 ×

日

円

円

３人以上

円 ×

日

円

円

１人又は２人

円 ×

日

円

円

３人以上

円 ×

日

円

円

１人又は２人

円 ×

日

円

円

３人以上

円 ×

日

円

円

円 ×

日

円

円

円 ×

日

円

円

８ 退支

作業療法士

円 ×

理学療法士等

円

日

円 ×

３回以上

２回
３回以上
看護補助者
精神保健福祉士

40 夜間・早朝訪問看護加算
41 深夜訪問看護加算
42 精神科複数回訪問加算
２回
３回以上

１人又は２人

円 ×

日

円

円

３人以上

円 ×

日

円

円

１人又は２人

円 ×

日

円

円 ×

日

円

円 ×

回

円

円 ×

回

円

３人以上

43 看護師等
作業療法士

基本療養費
Ⅰ・Ⅱ
円 専
門
円
専門管理
の
加算
円 研
修 手順書交付
年月日
月
備考

「主たる傷病名」は訪問看護指示書に
基づき傷病名称を、傷病名コードで記録。

５ 介

１回

３人以上

5 0 51 管理療養費
管 52 24時間対応体制加算
理 53 特別管理加算
療 54 退院時共同指導加算
養
特別管理指導加算
費
55 退院支援指導加算

日

円 ×

１人又は２人

看護師等

１人又は２人

○

特記事項

19 難病等複数回訪問加算

20 緊急訪問看護加算
21 長時間訪問看護加算
22 乳幼児加算
23 複数名訪問看護加算

出力紙レセプト様式（案）

23

３日まで

17 専門の研修を受けた看護師
18 理学療法士等

様
式
第
四

訪問看護指示料（出力紙レセプト様式（案））
傷病名に対応する７桁の傷病名コードを訪問看
護指示書に基づいて記録する予定。

14

16 准看護師

情 １ 市(区)町村等
報
提 ２ 学校等
供
先 ３ 保険医療機関等

円 ３

円

日

（公費分金額）

円 ×

訪問看護ターミ
ナルケア療養費

円 ２

円

日

円 ×

円 ７

円 ×

訪問看護

円

日

円 ×

４日以降30分未満

円

２人

70 情 報 提 供 療 養 費

日

円 ×

４日以降30分以上

円

円 神

３回以上

◇

同
一
緊
急

１

円 ×

３日まで30分未満

円

円

２回

（公費分金額）

３日まで30分以上

円

日

１回

日

円

円 ×

准看護師

月

日

34 看護師等

看護師等

年

日

円 精

３回以上

日～

日

円

２回

月

日

円

３人以上

年

円 ×

円

２人

日／

円 ×

日

３人以上

月

円 ×

日

２人

年

３日まで30分未満

円 ×

３人以上

日～

３日まで30分以上

円 ×

２人

月

日

訪問日

）

時

）
５ その他（

８

給
付

「主たる傷病名」は訪問看護指示書に
基づき傷病名称を転記。
時刻

備考

指
示
期
間

該当する疾病等
（全て記載）

死亡の状況

80

単

２
職 ３

日

３．

訪問終了の状況

基
Ⅲ

期 １

退

費 ４

住 所 地 及 び 名 称

２．

訪問終了年月日時刻

基
本
療
養
費
Ⅰ
及
び
Ⅱ
の
加
算

生

３ 通勤災害

１．

訪問開始年月日

基
本
療
養
費
Ⅱ

・

）

２ 下船後３月以内

後

公

ス テ ー シ ョ ン の

）
１ 職務上

基準告示第２の１に規定する疾病等の有無

○

・

２ 施設（

職務上の事由

社 ・ 国 ３

２

記
訪

訪問した １ 自宅
場
所 ３ その他（

１

者

被保険者証・被保険 者手 帳等
の
記
号
・
番
号
特

心
身
の
状
態

険

番

②

氏
名

6

訪
問

訪問看護ステーションコード

都道 府県
番
号

訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書

公費負 担者

オ
ン
ラ
イ
ン
請
求
開
始
後
（
予
定
）

１ 緩和ケア

２ 褥瘡ケア

３ 人工肛門・人工膀胱ケア

１ 緩和ケア

２ 褥瘡ケア

３ 人工肛門・人工膀胱ケア

４ 特定行為（
年

月

日

直近見直し
年月日

公
費

②

公
費

保
険

決
定

円

円
円
※

公 ※
費

保
減額
険

円
円
円

費

額担

割(円)
免除 ・ 支払い猶予

①

公
費

円

②

公
費

円

①

公 ※
費

円

②

公 ※
費

円

金公

日

日

円

円

月

月

円

公 ※
①
費
②

負

年

①

求

負
担
円
金
円
額

）

点

年
保
険

請

※高額療養費

81