五

①

令和６年２月から５月の処遇改善支援補助金を除いた賃金の総額

②

令和５年２月から５月の賃金の総額

ベースアップの実施
ベースアップの実施有無及びベースアップ率等を記載すること（賃金改善はベ

ースアップを基本とすることに留意）。
（３）届出内容を証明する資料の保管及び提示
介護職員処遇改善支援補助金の交付を受けようとする介護サービス事業者等は、
計画書の提出に当たり、計画書のチェックリストを確認するとともに、記載内容の
根拠となる資料及び以下の書類を２年間保管し、都道府県知事から求めがあった場
合には速やかに提示しなければならない。
イ 労働基準法（昭和 22 年法律第 49 号）第 89 条に規定する就業規則（賃金・退
職手当・臨時の賃金等に関する規程を就業規則と別に作成している場合には、そ
れらの規程を含む。）
ロ 労働保険に加入していることが確認できる書類（労働保険関係成立届、労働保
険概算・確定保険料申告書等）
（４）都道府県知事への変更の届出
介護サービス事業者等は、計画書に変更（次の①から③までのいずれかに該当す
る場合に限る。）があった場合には、都道府県知事に別紙様式４の変更届出書を用
いて変更の届出を行う。
① 会社法（平成 17 年法律第 86 号）の規定による吸収合併、新設合併等により、
計画書の作成単位が変更となる場合は、当該事実発生までの賃金改善の実績及び
承継後の賃金改善に関する内容
② 複数の介護サービス事業所等について一括して申請を行う事業者において、当
該申請に関係する介護サービス事業所等に変更（廃止等の事由による。）があっ
た場合、別紙様式２－１の２及び別紙様式２－２
③ 就業規則を改訂（介護職員の処遇に関する内容に限る。）した場合は、当該改
訂の概要
（５）特別事情届出書
事業の継続を図るために、職員の賃金水準（加算による賃金改善分を除く。以下
この（５）において同じ。）を引き下げた上で賃金改善を行う場合には、以下の①
から④までの事項を記載した別紙様式５の特別な事情に係る届出書（以下「特別事
情届出書」という。）を都道府県知事に届け出ること。
①

介護職員処遇改善支援補助金の交付を受けている介護サービス事業所等の法

人の収支（介護事業による収支に限る。）について、サービス利用者数の大幅な
減少等により経営が悪化し、一定期間にわたって収支が赤字である、資金繰りに
支障が生じる等の状況にあることを示す内容
② 介護職員等の賃金水準の引下げの内容
③ 当該法人の経営及び介護職員等の賃金水準の改善の見込み
④

介護職員等の賃金水準を引き下げることについて適切に労使の合意を得てい