４ 介護職員処遇改善支援補助金により賃金改善を行う賃金項目及び方法
①賃金改
善を行う給
与の種類

ベースアップ等
（必ず選択）

上記以外
（必ず選択）

基本給
手当（新設）

決まって毎月支払われる
手当（新設）

決まって毎月支払われる手当
（既存の手当の増額）

手当（既存の
増額）

該当なし（全て基
本給等）

賞与

その他

（

）

（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他

（

）

（賃金改善に関する規定内容） ※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を抜き出すこと。
②具体的
な取組内
容

③ベース
アップの実
施予定

実施する
実施しない

実施しない場合、
やむを得ない事情

５ 要件を満たすことの確認・誓約等
以下の点を確認し、満たしている項目に全てチェック（✔）すること。
確認項目

証明する資料の例

令和６年２月分から賃金改善を実施しています。
令和６年２月分から５月分のベースアップ等加算を算定する又は４月分以降算定を行う予定で
す。
補助金相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。

―
都道府県・市町村への体制届出

補助金として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。

給与明細

就業規則、賃金規程

補助金の対象となる職員の勤務体制を確認しました。
勤務体制表
労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労働
―
に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。
労働保険料の納付が適正に行われています。
労働保険関係成立届、確定保
険料申告書
職員への賃金改善を行う時期については、従来の処遇改善加算の支払時期と揃えることが望
―
ましいことについて、確認しました。
本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

会議録、周知文書

令和６年２月からの介護職員処遇改善支援補助金の支払に係る国民健康保険団体連合会からへ
の支払口座情報の提供に同意します。（別紙様式2-2 ③に「○」を付けた場合、この欄への「✓」は
不要です。）
計画書の記載内容に虚偽がないこと及び記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓
約します。

令和

6

年

月

日

法人名
代表者 職名

氏名

【記入上の注意】
・ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
・ 本表への虚偽記載の他、補助金の請求に関して不正があった場合は、補助金を返還することとなる場合がある。