$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
20828 70歳 男性

2022/08/27

20829 86歳 女性

2022/08/06

20833 80歳 男性

2022/08/11

20836 10歳代 女性

不明

20842 28歳 女性

2022/08/22

20855 29歳 男性

2022/06/10

20856 60歳 男性

2022/08/27

20859 92歳 女性

2022/07/20

20873 67歳 女性

2022/08/26

20889 85歳 女性

2022/08/02

20902 68歳 男性

20930 73歳 男性

2022/07/29

2022/09/09

接種から
発生までの
日数

2022/08/27
2022/08/27
2022/08/27
2022/08/07
2022/08/07
2022/08/07
2022/08/07
2022/08/07
2022/08/07
2022/08/13
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08/27
2022/09/03
2022/08/27
2022/08/23

2022/08/28
2022/08/28
2022/08/28
2022/07/20
2022/07/20
2022/07/20
2022/07/20
2022/08/26
2022/08/27
2022/08/27
2022/08/27
2022
2022/08/02
2022/08/02
2022
2022/08/02
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/09/14
2022/09/10
2022/09/10
2022/09/10
2022/09/10
2022/09/10
未記入

同時接種

製造販売業者

ロット番号

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

1

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

2

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

1

2022/06/23
2022/07/29
2022/07/31
2022/07/04
2022/06/23
2022/07/31
2022/07/04
2022/06/23
2022/07/29
2022/06/23
2022/06/23
2022/06/23

ワクチン名

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FT7280

13

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

1

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FT8584

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FP9647

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

3

1

コミナティ筋注（起源
株）

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

ファイザー

FP9647

FW0547

症状名（PT名）

転帰日

転帰内容

アナフィラキシー（アナフィラキシーショック）
失神（失神）
転倒（転倒）
意識障害（意識変容状態）
意識消失（意識消失）
筋痙縮（筋痙縮）
錯乱状態（錯乱状態）
蒼白（蒼白）
発熱（発熱）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

血小板減少症（血小板数減少）

未記入

軽快

心筋炎（心筋心膜炎）
胸痛（胸痛）
CRP値の異常（Ｃ−反応性蛋白増加）
心室壁運動低下（心室壁運動低下）
心電図ＳＴ部分上昇（心電図ＳＴ部分上昇）
心筋壊死マーカー上昇（心筋壊死マーカー上昇）
白血球数増加（白血球数増加）
状態悪化（状態悪化）
発熱（発熱）
心膜炎（心膜炎）
咳嗽（咳嗽）
心嚢液貯留（心嚢液貯留）
発熱（発熱）
末梢神経障害（末梢性ニューロパチー）
好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（好酸球性多発血管炎性
肉芽腫症）
神経痛（神経痛）
筋肉痛（筋肉痛）
腹痛（腹痛）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸障害）
肺陰影（肺陰影）
下痢・軟便（下痢）
好酸球数増加（好酸球数増加）
感覚異常（感覚障害¦感覚鈍麻）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
疼痛（疼痛）
そう痒症（そう痒症）
皮疹・発疹・紅斑（中毒性皮疹）
蕁麻疹（蕁麻疹）
心筋梗塞（心筋梗塞）
胸痛（胸痛）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
心障害（心障害）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
意識障害（意識変容状態）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
無力症（無力症）
白血球数増加（白血球数増加）
抗好中球細胞質抗体増加（抗好中球細胞質抗体増加）
抗好中球細胞質抗体陽性（抗好中球細胞質抗体陽性）
発熱（発熱）
心肺停止（心肺停止）
TTS（血小板減少症を伴う血栓症）
けいれん（痙攣発作）
DIC（播種性血管内凝固）
ショック（ショック）
心室細動（心室細動）
意識障害（意識レベルの低下）
血小板減少症（血小板数減少）
冠動脈疾患（冠動脈疾患）
酸素飽和度異常（酸素飽和度低下）
胸水（胸水）
肺うっ血（肺うっ血）
血圧低下（血圧低下）
フィブリンＤダイマー増加（フィブリンＤダイマー増
加）
蒼白（蒼白）
心肺停止（心停止）
意識障害（意識レベルの低下）
酸素飽和度異常（酸素飽和度低下）
白血球数減少（白血球数減少）
発熱（発熱）
貧血（ヘモグロビン減少）
日常活動における個人の自立の喪失（日常活動における
個人の自立の喪失）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
未回復
不明
不明
不明

10

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

2022/08/19
2022/08/19
2022/08/19
2022/08/19
2022/08/19
2022/08/19
2022/08/19
2022/08/19
2022/08/19
2022/08/19
2022/08/19
未記入

後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
未回復

未記入
未記入
2022/09/07
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
軽快
回復
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
軽快
軽快
軽快
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

アナフィラキシーショッ
γ
ク

4

-

-

-

-

-

-

-

-

心筋心膜炎

γ

2

心膜炎

γ

2

腹痛
下痢
好酸球数増加
紅斑
筋肉痛
神経痛
肺陰影
呼吸障害
感覚障害
末梢性ニューロパチー
好酸球性多発血管炎性肉
芽腫症

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

-

-

胸痛
呼吸困難
心筋梗塞
心障害

γ
γ
γ
γ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

心肺停止
播種性血管内凝固
痙攣発作
ショック
心室細動
血小板減少症を伴う血栓
症

γ
γ
γ
γ
γ
γ

心停止
意識レベルの低下
酸素飽和度低下
発熱
白血球数減少

γ
γ
γ
γ
γ

4

血栓症を評価するための情報が不足し
ています。
血小板減少を新たに発症しているもの
の、血栓症/血栓塞栓症を示唆する画像
所見等が得られていないことから、ブ
ライトン分類を「4」と評価いたしまし
た。