$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
21037 75歳 男性

不明

21040 29歳 女性

2022/09/23

21041 64歳 女性

2021/06/29

21045 24歳 女性

2022/09/22

21046 47歳 男性

2021/08/31

21047 28歳 女性

2022/03/28
2021/11/10

21049 12歳 男性
2021/10/03
21050 80歳 女性

2022/09/22

21056 74歳 男性

2022/08/30

21058 26歳 女性

2022/06/25

21062 55歳 女性

2021/08/15

21063 56歳 女性

2022/09/28

21067 87歳 女性

2022/07/08

未記入
未記入
2022/09/23
2022/09/23
2022/09/23
2022/09/23
未記入

接種から
発生までの
日数

不明

0

2021/07/02
未記入
未記入
2021/07/02
未記入
2021/07/02
2021/07/02
2021/07/02
2021/07/02
2021/07/02
2021/07/02
2021/07/02
2021/07/02
2021/07/02

3

2022/09/22
2022/09/22
2022/09/22
未記入
2022/09/22
未記入
未記入
未記入
2021/09/17
2021/09/10
2021/09/10
2021/09/10
2021/09/01
2021/09/10
2021/09/14
2022/03/29
2022/03/29
2022/03/29
2022/01/25
2022/01/25
2021/11/10
2022/09/24
2022/09/24
2022
2022/08/30
2022/08/31
2022/09/02
2022/08/31
2022/09/08
2022/08/31
2022/06/26
2022/06/26
2022/06/26
2022/06/26
2022/06/26
未記入
2022/06/26
2022/06/26
2022/06/26
未記入
2021/12/24
2021/12/24
2021/12/24
2021/12/24
2022/09/28
2022/09/28
2022/09/28
2022/09/28
2022/09/28
2022/07/08
2022/07/08
2022/07/08

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

ロット番号

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

EW0201

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FW0547

1

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

1

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FK7441

38

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

3005890

2

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FW0547

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FP9647

不明

コミナティ筋注（起源
1
株）

ファイザー

99999

131

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FC5947

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FW0547

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FP9647

症状名（PT名）

転帰日

転帰内容

全身性剥脱性皮膚炎（全身性剥脱性皮膚炎）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
喘鳴（喘鳴）
咽喉刺激感（咽喉刺激感）
傾眠（傾眠）
酸素療法（酸素療法）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

呼吸停止（呼吸停止）
誤嚥性肺炎（誤嚥性肺炎）
血栓症（血栓症）
肺動脈血栓症（肺動脈血栓症）
動脈塞栓症（動脈塞栓症）
塞栓症（塞栓症）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難¦呼吸不全）
腎動脈血栓症（腎動脈血栓症）
低酸素症（低酸素症）
CRP値の異常（Ｃ−反応性蛋白増加）
肺胞気酸素分圧低下（ＰＯ２低下）
心拡大（心拡大）
白血球数増加（白血球数増加）
炭酸ガス分圧上昇（炭酸ガス分圧上昇）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明

誤った製品の適用（誤った製品の適用）
意識消失（意識消失）
頭痛（頭痛）
頻脈（心拍数増加）
転倒（転倒）
眼振（眼振）
発熱（発熱）
ウイルス感染（ウイルス感染）
血中免疫グロブリンＭ減少（血中免疫グロブリンＭ減
少）
腫脹（腫脹）
疼痛（疼痛）
リンパ節腫脹（リンパ節症）
耳下腺腫大（耳下腺腫大）
発熱（発熱）
蛋白尿（蛋白尿）
血尿（血尿）
慢性糸球体腎炎（慢性糸球体腎炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
心肺停止（心肺停止）
脳出血（脳出血）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
筋力低下（筋力低下）
両麻痺（両麻痺）
歩行障害（歩行障害）
浮腫（末梢性浮腫）
疾患進行（疾患進行）
透析（透析）
顔面神経麻痺（顔面不全麻痺）
筋肉痛（筋肉痛）
異常行動（異常行動）
過換気（過換気）
発熱（発熱）
意識消失（意識消失）
感覚異常（感覚鈍麻）
筋力低下（筋力低下）
異常感（異常感）
椎間板突出（椎間板突出）
感覚異常（感覚鈍麻）
筋痙縮（筋痙縮）
眼瞼痙攣・ミオキニア（眼瞼痙攣）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
誤った製品の適用（誤った製品の適用）
血圧上昇（収縮期血圧上昇）
悪心・嘔吐（嘔吐¦悪心）
傾眠（傾眠）
咽喉絞扼感（咽喉絞扼感）
四肢痛（四肢痛）
関節可動域低下（関節可動域低下）
接種部位疼痛（ワクチン接種部位疼痛）

未記入
2022/09/24
2022/09/24
2022/09/24
2022/09/24
2022/09/24
2022/09/24
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

13

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/07/12
2022/07/12
2022/07/12
2022/07/12
2022/07/12
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/09/28
2022/09/28
2022/09/28
2022/09/28
未記入
未記入
未記入

不明
回復
回復
回復
回復
回復
回復
不明
不明
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
未回復
未回復
軽快
不明
不明
不明
死亡
死亡
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
未回復
未回復
未回復
未回復
不明
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
未回復
不明
回復
回復
回復
回復
軽快
軽快
軽快

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

-

-

-

-

アナフィラキシー反応

γ

4

皮膚症状、血圧測定値等の循環器症
状、消化器症状の有無について情報が
不足しています
筋強直性ジストロフィーで長期療養入
院中。ワクチンの１回目接種3日で呼吸
困難感、低酸素血症。剖検で全身の血
栓が確認されており、医師コメントに
記載されているように筋強直性ジスト
ロフィーによる呼吸不全は直前まで認
めず、病理解剖で、慢性の誤嚥性肺炎
を認めたが、死に至る程重度でなかっ
たとのことであり急性の肺動脈内血小
板血栓の多発による呼吸不全が存在し
たと考えられる。但し、ワクチン接種
後の血栓症にしては発現がかなり早
い。凝固系のデータ無く、無動、熱
発、水分摂取不足などの増悪因子が併
存した可能性は否定できない。

誤嚥性肺炎
肺動脈血栓症
腎動脈血栓症
呼吸停止
呼吸不全
塞栓症
動脈塞栓症
血栓症

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

心肺停止
脳出血

γ
γ

ギラン・バレー症候群

γ

過換気
筋肉痛
発熱
顔面不全麻痺
異常行動

γ
γ
γ
γ
γ

筋痙縮
感覚鈍麻
眼瞼痙攣

γ
γ
γ

-

-

-

-

-

-

-

-

4

事象がワクチン接種翌日発症で他の原
因が明らかでないため。関連した病歴
は無いとの記載であるがこの年齢で斯
様な症状を呈した場合CT、髄液、脳波
などを検査をされるはずであるがその
情報がなく、転帰も不明である。