$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
21097 17歳 男性

不明
2021/10

21098

女性
2021/10

未記入
2022/05
2022/05

接種から
発生までの
日数

不明
不明

2022/10/07

未記入
2022/10/07
2022/10/07

21100

不明

2022/03/01

不明

21101 87歳 男性

不明

未記入
未記入

不明

21102 91歳 男性

2021/08/23

2021/09/14

21103 82歳 男性

2022/08/14

2022/08/14
2022/08/14
2022/08/14
2022
2022/08/14
2022
2022
2022
2022
2022
2022
2022
2022
2022
2022
2021/08/01
2021/08/01
2021/08/02
2021/08/02
2021/08/01
2021/08/01
未記入
未記入

21104 71歳 男性

2021/08/01

21105 80歳代 女性

2022/08/25

21106

不明

未記入

2022/09/12

未記入
2022/09/21

男性

21107 54歳 女性

不明
21108 45歳 女性

不明

未記入
未記入
未記入

不明

0

不明

21114 75歳 女性

2022/03/28

21115 13歳 女性

2021/09/06

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

血栓症（血栓症）

ファイザー

99999

血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減少症）
状態悪化（状態悪化）

ファイザー

99999

認知症（アルツハイマー型認知症）

ファイザー

99999

心筋炎（心筋心膜炎）

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

未記入

回復

心筋心膜炎

γ

2

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

アナフィラキシー反応

γ

4

医学的所見の記載がないため評価困難
である。

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入

回復
回復

-

-

-

-

未記入

未回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

急性呼吸不全
状態悪化
心筋炎
突然死
マイコバクテリウム・ア
ビウムコンプレックス感
染

γ
β
γ
γ
β

1

2021/08/06
2021/08/06
2021/08/06
2021/08/06
2021/08/06
2021/08/06
未記入
未記入

回復
回復
回復
回復
回復
回復
不明
不明

心膜炎

γ

4

-

-

-

心筋炎（心筋炎）

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

過量投与（過量投与）
脱水（脱水）
後天性血友病（後天性血友病）
適応外使用（適応外使用）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
後天性血友病（後天性血友病）
適応外使用（適応外使用）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
後天性血友病（後天性血友病）
適応外使用（適応外使用）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）

未記入
2022/10/04

不明
回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

回復
回復
回復

-

-

-

-

-

-

新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
咳嗽（湿性咳嗽）
口腔咽頭不快感（口腔咽頭不快感）

突然死（突然死）
心筋炎（心筋炎）
非結核性抗酸菌症（マイコバクテリウム・アビウムコン
プレックス感染）
呼吸障害・呼吸不全（急性呼吸不全）
状態悪化（状態悪化）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
非定型マイコバクテリア感染（非定型マイコバクテリア
感染）
肉芽腫（肉芽腫）
肺障害（肺障害）
リンパ球浸潤（リンパ球浸潤）
アポトーシス（アポトーシス）
癒着（癒着）
肺空洞形成（肺空洞形成）
胸膜癒着（胸膜癒着）
パラプロテイン血症（パラプロテイン血症）
心膜炎（心膜炎）
疼痛（疼痛）
CRP値の異常（Ｃ−反応性蛋白増加）
心電図異常（心電図異常）
筋骨格硬直（筋骨格硬直）
倦怠感（倦怠感）
誤嚥性肺炎（誤嚥性肺炎）
接種部位紅斑（ワクチン接種部位紅斑）

99999

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

99999

ファイザー

99999

喘息発作（喘息）

未記入

回復

-

-

ファイザー

99999

サイトカインストーム（サイトカインストーム）

未記入

死亡

サイトカインストーム

γ

不整脈（不整脈）
胸痛（胸痛）
酸素飽和度異常（酸素飽和度低下）
頻脈（上室性頻脈¦心拍数増加）
動悸（動悸）
発熱（発熱）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
倦怠感（倦怠感）
薬効欠如（薬効欠如）
発熱（発熱）
抗リン脂質抗体症候群（抗リン脂質抗体症候群）
血栓症（血栓症）
皮膚炎（皮膚炎）
アレルギー性皮膚炎（アレルギー性皮膚炎）
そう痒症（そう痒症）
蕁麻疹（蕁麻疹）
握力低下（握力低下）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
浮腫（末梢性浮腫¦浮腫）
てんかん（てんかん）
脳波異常（脳波異常）
けいれん（痙攣発作）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
回復
未回復
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
未回復
不明
軽快

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

不明

21113 17歳 女性

99999

ファイザー

転帰内容

99999

不明

不明

ファイザー

転帰日

ファイザー

不明

未記入

女性

症状名（PT名）

ロット番号

ファイザー

不明

未記入

21112

製造販売業者

99999

不明

不明

同時接種

ファイザー

不明

女性

コミナティ筋注（起源
株）

コミナティ筋注（起源
0
株）

21110 30歳 男性

21111

コミナティ筋注（起源
株）

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
22
株）

不明

21109 55歳 女性

2021
未記入
未記入
2021
2021
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/03/28
2022/03/28
2022/03/28
2022/03/28
2022/03/29
2022/03/28
2022/03/29
2021/09
2021/09/07
2021/09/07

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明

21099 61歳 女性

ワクチン名

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
9
株）

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FP8795

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FF9942

0

不明

15

-