$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

21210 56歳 女性

2021/09/21

2022/03/01
2022/03/01
2022/03/01
未記入
2022/03/01
未記入
未記入
2022/03/01
2022/03/01
2022/03/01
未記入

21211

不明

未記入

男性

接種から
発生までの
日数

161

不明

2021/08/28
21212 56歳 女性

2021/09/18

2022/04/19

2022/04/19
21213 73歳 男性

不明

21214 70歳代 女性

2021/06

21215 56歳 女性

2021/06

21216 84歳 女性

2021

21217 42歳 男性

2022/04

21218 56歳 女性

2022/04/03

21219 66歳 男性

2022/07/19

21220 83歳 男性

2022/02

21221 56歳 女性

2022/03/19

21222 33歳 男性

2022/01/28

未記入
未記入
2022/10/12
未記入
2021/06
2022/03
2022/03
2022/05
2022/05
2022/05
2022/05
2022/05
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/07/20
2022/07/20
2022/07
2022/07
2022/07
2022/07
2022/02
2022/02
2022/02
2022/03/19
2022/03/19
2022/03/19
2022/03/19
2022/03/19
2022/01/30
未記入
未記入
未記入

不明
21223

女性

不明

2022/09/12
2022/09/12
2022/02/19

不明
不明
不明
不明

21224 85歳 男性

2021

コミナティ筋注（起源
株）

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
234
株）
コミナティ筋注（起源
213
株）
0 新型コロナ（製販不
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明

コミナティ筋注（起源
株）

不明

同時接種

製造販売業者

FC5295

ファイザー

99999

倦怠感（倦怠感）

ファイザー

FF2782

接種部位腫瘤（ワクチン接種部位腫瘤）

ファイザー

FD0349

接種部位腫瘤（ワクチン接種部位腫瘤）

未記入

不明

製販不明

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

接種部位腫瘤（ワクチン接種部位腫瘤）
疼痛（疼痛）
感覚異常（感覚鈍麻）
１型糖尿病（１型糖尿病）
高血糖（血中ブドウ糖増加）

未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
不明
不明

ファイザー

99999

関節痛（関節痛）

2022/10/14

後遺症あり

ファイザー

99999

ファイザー

99999

浮動性めまい（浮動性めまい）
異常感（異常感）
糖尿病（糖尿病）
背部痛（背部痛）
口渇（口渇）
体重減少（体重減少）
倦怠感（倦怠感）
TTS（血小板減少症を伴う血栓症）
血管炎（血管炎）
蜂巣炎（蜂巣炎）
動脈血栓症（動脈血栓症）
疼痛（疼痛）
血管閉塞（血管閉塞）
血管狭窄（血管狭窄）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
皮膚壊死（皮膚壊死）
皮膚潰瘍（皮膚潰瘍）
潰瘍（潰瘍）
状態悪化（状態悪化）
胃癌（胃癌）
リンパ節転移（リンパ節転移）
腹部不快感（腹部不快感）
貧血（ヘモグロビン減少）
血圧低下（血圧低下）
体調不良（体調不良）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
体重減少（体重減少）
倦怠感（倦怠感）
疼痛（疼痛）
リンパ節腫脹（リンパ節症）
記憶障害（記憶障害）
異常感（異常感）
就労能力障害者（就労能力障害者）
眼の異常感（眼の異常感）
不眠症（不眠症）
ストレス（ストレス）
自殺企図（自殺念慮）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
TTS（血小板減少症を伴う血栓症）
動脈血栓症（動脈血栓症）
末梢動脈閉塞性疾患（末梢動脈閉塞性疾患）
疼痛（圧痛）
腫脹（腫脹）
四肢痛（四肢痛）
歩行障害（歩行障害）

未記入
未記入
2022/10/22
2022/10/22
2022/10/22
2022/10/22
2022/10/22
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/07/30
2022/07/30
2022/07/30
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
回復
回復
回復
回復
回復
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
未回復
未回復
未回復
不明
不明
不明
回復
回復
回復
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
未回復
不明
不明
不明

ファイザー

FN2726

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

2

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FL1839

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

スパイクバックス筋注
（起源株）

モデルナ

99999

コミナティ筋注（起源
株）

転帰内容

ファイザー

ファイザー

不明

転帰日

TTS（血小板減少症を伴う血栓症）
血管炎（血管炎）
蜂巣炎（蜂巣炎）
動脈血栓症（動脈血栓症）
四肢痛（四肢痛）
血管閉塞（血管閉塞）
血管狭窄（血管狭窄）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
皮膚潰瘍（皮膚潰瘍）
炎症（炎症）

コミナティ筋注（起源
株）

0

症状名（PT名）

ロット番号

不明

2022/02/19
2021/09/02
未記入
2021/09/02
2021/09/02
2021/09/02
2021/09/02
2021/09/02

ワクチン名

ファイザー

99999

22

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

関節痛

γ

-

-

-

-

-

-

-

-

動脈血栓症
蜂巣炎
状態悪化
疼痛
錯感覚
皮膚壊死
皮膚潰瘍
潰瘍
血管炎
血管閉塞
血管狭窄
血小板減少症を伴う血栓

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

4

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
不明
不明
軽快
軽快

動脈血栓症
γ
末梢動脈閉塞性疾患
γ
血小板減少症を伴う血栓
γ
症

TTSとして報告されていますが、血小板
減少が新たに発症していないことか
ら、ブライトン分類を「5」と評価しま
す。

4

TTSとして報告されていますが、血小板
減少が新たに発症していることを評価
するための所見が得られていないこと
から、ブライトン分類を「4」と評価し
ます。