$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
21169 20歳 男性

2022/03/10

21170 74歳 男性

2022/02/09

21171 62歳 男性

不明

21172 89歳 女性

2021/08/06

不明
21173 39歳 女性
不明
21174 34歳 女性

2021/10/27

2022
2022
2022/03/14
2022
2022
2022/02/23
2022/02/23
2022/02/23
2022/02
2022/02/23
未記入
2021/12
2021/12
2021/12
2021/12
2021/08/08
2021/08/08
2021/08/08
2021/08/08
2021/08/08
2021/08/08
2021/08/08
2021/08/08
未記入
未記入

接種から
発生までの
日数

2021/08/03

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
2
株）

不明
不明
1
448

2022/10/04
2022/10/04

427

21177 86歳 女性

2022/02/14

2022/07
2022/07/20
2022
2022/07
2022/07
2022
2022/07
2022/07

21178 75歳 女性

2022/09/17

21179 80歳 男性

不明
2021/09

21180 40歳代 女性
2021/10

21181

女性

21182 30歳代 女性

0
2022/08/24
2022/08/24
2022/08/24
2022/08/24
2022/08/24

2022/08/27

不明

2022/09/18
2022
2022/09/18
2022/09/18
2022/09/18
2022/09/18
2022/09/18
2022/09/18
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

ロット番号

ファイザー

2021/10/28

2022/08/24

製造販売業者

コミナティ筋注（起源
株）

2022/10/04

21176 84歳 女性

同時接種

不明

2021/07/13
21175 62歳 女性

ワクチン名

0

不明

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）
コミナティ筋注（起源
株）

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

EW0207

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

FK8562

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

FT9319

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FW0547

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

不明
不明

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

症状名（PT名）

転帰日

心筋炎（心筋炎）
心筋症（心筋症）
胸痛（胸痛）
トロポニン増加（トロポニン増加）
胸部不快感（胸部不快感）
意識障害（意識レベルの低下）
敗血症・菌血症（敗血症）
血圧低下（血圧低下）
腹部不快感（腹部不快感）
発熱（発熱）
脊髄炎（脊髄炎）
排便障害（排便障害）
感覚異常（感覚鈍麻）
筋力低下（筋力低下）
排尿障害（排尿困難）
心肺停止（心肺停止¦心停止）
心筋梗塞（急性心筋梗塞）
冠動脈閉塞（冠動脈閉塞）
胸痛（胸痛）
無脈性電気活動（無脈性電気活動）
心室細動（心室細動）
心電図異常（心電図異常）
冷汗（冷汗）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
皮膚筋炎（皮膚筋炎）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
皮膚筋炎（皮膚筋炎）

2022/08/24
2022/08/24
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/10/13
2022/10/13
2022/10/13
2022/10/13
2022/10/13
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

サルコイドーシス（サルコイドーシス）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）

転帰内容
後遺症あり
後遺症あり
不明
不明
軽快
不明
不明
不明
不明
不明
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

心筋症
心筋炎

γ
γ

1

-

-

-

脊髄炎
感覚鈍麻
排尿困難
筋力低下
排便障害

γ
γ
γ
γ
γ

急性心筋梗塞
心停止
心肺停止
胸痛
冠動脈閉塞
無脈性電気活動

γ
γ
γ
γ
γ
γ

軽快
軽快

-

-

-

-

未記入

未回復

-

-

-

-

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
軽快
軽快
軽快
回復
回復
回復

-

-

-

-

-

-

-

-

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

-

-

-

-

-

-

-

-

-

投与日不明のため，症状との因果関係
を時系列で評価することができません

新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
末梢神経障害（末梢性ニューロパチー）
尺骨神経麻痺（尺骨神経麻痺）
関節痛（関節痛）
四肢痛（四肢痛）
関節可動域低下（関節可動域低下）
血管炎（血管炎）
抗好中球細胞質抗体陽性血管炎（抗好中球細胞質抗体陽
性血管炎）
疼痛（疼痛）
食欲減退（食欲減退）
歩行障害（歩行障害）
湿疹（湿疹）
浮腫（末梢性浮腫）
倦怠感（倦怠感）
低ナトリウム血症（低ナトリウム血症）
皮膚擦過傷（皮膚擦過傷）
浮動性めまい（浮動性めまい）
脱水（脱水）
発熱（発熱）
無力症（無力症）
運動低下（運動低下）
倦怠感（倦怠感）
CRP値の異常（Ｃ−反応性蛋白増加）
悪寒（悪寒）
発熱（発熱）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
発熱（発熱）
無力症（無力症）
頚部痛（頚部痛）
疼痛（疼痛）
四肢痛（四肢痛）
背部痛（背部痛）
骨痛（骨痛）
感覚異常（感覚鈍麻）
関節可動域低下（関節可動域低下）
疾患（疾患）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）

19