$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

接種から
発生までの
日数

21410 24歳 女性

2022/10/19

未記入
未記入
未記入
2022/10/19
未記入
2022/10/19
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/10/19
未記入
未記入

21411 30歳代

不明

未記入

不明

21412 60歳代 女性

不明

未記入

不明

21413

2022/10/26

21414 95歳 女性

2022/10/07

21415 30歳 男性

2022/10/29

2022/10/30

21416 50歳代 女性

不明

未記入

21417 60歳 男性

2022/10/17

2022/10/18

21418 60歳代 男性

不明

未記入

21419 67歳 女性

2022/10/24

2022/10/24
2022/10/24
2022/10/24

21420 80歳代 女性

不明

未記入
未記入

21421 39歳 女性

2022/10/29

21422 26歳 女性

2022/10/07

21423 13歳 女性

2022/10/15

21424 63歳 女性

21425

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

2022/10/26
2022/10/26
2022/10/26
2022/10/07
2022/10/07
2022/10/07
2022/10/07

女性

2022/10/29
2022/10/29
2022/10/29
2022/10/29
2022/10/08
2022/10
2022/10/08
2022/10/08
2022/10
2022/10
2022/10
未記入
未記入
2022/10/15

ワクチン名

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）
コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）
コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

不明

不明

不明

製造販売業者

症状名（PT名）

ロット番号

転帰日

転帰内容

ファイザー

99999

肝機能障害（肝機能異常）
関節炎（関節炎）
口腔咽頭痛（口腔咽頭痛）
リンパ節腫脹（リンパ節症）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
肝脾腫（肝脾腫大）
顔面腫脹（顔面腫脹）
眼の障害（眼の障害）
眼瞼腫脹（眼瞼腫脹）
悪寒（悪寒）
発熱（発熱）
腫脹（腫脹）
関節痛（関節痛）

ファイザー

99999

発熱（異常高熱）

未記入

ファイザー

99999

多形紅斑（多形紅斑）

未記入

回復

心血管障害（心血管障害）
胃腸障害（胃腸障害）
皮膚症状（皮膚症状）
血管迷走神経反射（失神寸前の状態）
意識消失（意識消失）
失神（失神）
疼痛（疼痛）

未記入
未記入
未記入
2022/10/07
2022/10/07
2022/10/07
2022/10/07

回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
軽快

-

-

-

-

回復

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

ファイザー

GD9572

ファイザー

GD9136

ファイザー

99999

顔面神経麻痺（顔面麻痺）

未記入

不明

-

-

-

ファイザー

99999

心膜炎（心膜炎）

未記入

不明

心膜炎

γ

4

ファイザー

GD9135

顔面神経麻痺（顔面麻痺）

未記入

不明

-

-

-

-

ファイザー

99999

甲状腺機能亢進症（甲状腺機能亢進症）

未記入

不明

-

-

-

-

ファイザー

GD9568

そう痒症（そう痒症）
蕁麻疹（蕁麻疹）
血圧上昇（血圧上昇）

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

-

-

-

-

ファイザー

99999

ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
筋力低下（筋力低下）

未記入
未記入

不明
不明

ギラン・バレー症候群

γ

4

臨床症状、検査結果ともに情報がほと
んどない。

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

GD9568

-

-

99999

-

-

-

-

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

99999

回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
不明
不明
回復

-

ファイザー

2022/10/29
2022/10/29
2022/10/29
2022/10/29
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/10/17

-

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

そう痒症（そう痒症）
悪心・嘔吐（悪心）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
冷汗（冷汗）
意識障害（意識レベルの低下）
腹痛（上腹部痛）
徐脈（心拍数減少）
悪心・嘔吐（悪心）
転倒（転倒）
浮動性めまい（浮動性めまい）
発熱（発熱）
失神寸前の状態（失神寸前の状態）
転倒（転倒）
失神（失神）

-

-

-

-

末梢冷感
熱感
頭痛
四肢静脈血栓症
精神的機能障害
浮腫
紅斑
皮膚変色
脳血管発作
血栓症
好酸球増加症候群
深部静脈血栓症
心室血栓症
精神症状
脳梗塞
血小板減少症を伴う血栓

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

5

-

-

-

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

不明

同時接種

コミナティ筋注（２
1 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）
コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）
コミナティ筋注（２
1 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）
コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）
コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）
コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

2022/09/24

2022/10/07
2022/10/07
2022/10/07
2022/10/07
2022/10/07
2022/10/07
2022/10/03
2022/10/07
2022/10/07
2022/10/07
2022/10/07
2022/10/07
2022/10/07
2022/10/07
2022/10/07

コミナティ筋注（２
9 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

2022/11/04

2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05

コミナティ筋注（２
1 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

ファイザー

99999

TTS（血小板減少症を伴う血栓症）
深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）
血栓症（血栓症）
四肢静脈血栓症（四肢静脈血栓症）
心室血栓症（心室血栓症）
脳梗塞（脳梗塞）
頭痛（頭痛）
好酸球増加症候群（好酸球増加症候群）
脳血管発作（脳血管発作）
精神障害（精神的機能障害¦精神症状）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
皮膚変色（皮膚変色）
浮腫（浮腫）
熱感（熱感）
冷感（末梢冷感）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり

GD9571

そう痒症（そう痒症）
四肢痛（四肢痛）
内出血（内出血）
倦怠感（倦怠感）
接種部位疼痛（ワクチン接種部位疼痛）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

36

TTSとして報告されていますが、血小板
減少が新たに発症していないことか
ら、ブライトン分類を「5」と評価しま
す。

-