$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
20937 17歳 男性

不明

20938 73歳 男性

2022/02

20939 27歳 男性

2022/06/24

20946 73歳 男性

2022/03/01

20962 44歳 女性

2021/12/01

未記入
未記入
未記入
2022/02
2022
2022/06/27
2022/06/27
2022/06/27
2022/06/25
2022/06/27
未記入
2022/07/29
未記入
2022/08
2022/07/29
2022/08/30
2022/07
未記入
未記入
2022/07/29
2022/07/29
未記入
2022/05/29
2022/05/29
2022/05/29
2022/05/29
2022/05/28
2022/05/29
2022/05/28
2022/05/28
2022/05/28
2022/07/04

接種から
発生までの
日数

2021/03/11

2022/08/13

20972 16歳 男性

2022/08/27

20973 51歳 女性

2022/08/10

20978 84歳 女性

2022/09/14
不明

20979

男性

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FP9654

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

ファイザー

EP2163

ファイザー

EP2163

ファイザー

FJ5929

ファイザー

FT9319

1

不明

178

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
334
株）
コミナティ筋注（起源
54
株）
コミナティ筋注（起源
2
株）
355

不明

20989 66歳 女性

20990 82歳 女性

2022/08/15

2022/07/25
2022/07/25

2022/02/26

2022/02/27
2022/02/27
2022/02/27
2022/02/27
2022/02/27

2021/06/11

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

ロット番号

ファイザー

2022/02/08
2022/02/08

2022/08/30
2022/08/30
2022/08/30
2022/08/28
2022/08/10
2022/08/10
2022/08/16
2022/08/16
2022/08/15
2022/08/10
2022/09/16
2022/09
2022/09/16

製造販売業者

コミナティ筋注（起源
株）

2021/12/16
20968 67歳 男性

同時接種

不明

2021/02/18
20965 42歳 女性

ワクチン名

1

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FR1790

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FR1790

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FW0547

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明
不明

1

不明

コミナティ筋注（起源
株）

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

症状名（PT名）

転帰日

転帰内容

胸痛（胸痛）
発熱（発熱）
心筋炎（心筋炎）
皮膚反応（皮膚反応）
免疫系障害（免疫系障害）
駆出率減少（駆出率減少）
胸痛（胸痛）
心筋壊死マーカー上昇（心筋壊死マーカー上昇）
発熱（発熱）
心筋炎（心筋炎）
意識障害（意識レベルの低下）
心不全（心不全）
低カリウム血症（血中カリウム減少）
大脳萎縮（大脳萎縮）
嚥下障害（嚥下障害）
睡眠障害（睡眠の質低下）
摂食障害（過小食）
認知障害（認知障害）
精神緩慢（精神緩慢）
顔面浮腫（顔面浮腫）
浮腫（末梢性浮腫¦浮腫）
創傷感染（創傷感染）
末梢神経障害（末梢性ニューロパチー）
尺骨神経麻痺（尺骨神経麻痺）
腓骨神経麻痺（腓骨神経麻痺）
多発性単神経炎（多発性単ニューロパチー）
疼痛（疼痛）
リンパ球数減少（リンパ球数減少）
感覚異常（感覚鈍麻）
筋力低下（筋力低下）
電気ショック様感覚（電気ショック様感覚）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/06/30
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/09/14
2022/09/14
2022/09/14
2022/09/14
2022/09/14
2022/09/14
2022/09/14
2022/09/14
2022/09/14
2022/09/14

不明
不明
軽快
未回復
不明
不明
軽快
軽快
軽快
回復
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復

2022/02/18
2022/02/18

大脳静脈血栓症（大脳静脈血栓症）
呼吸障害・呼吸不全（労作性呼吸困難）
心筋炎（心筋心膜炎¦心筋炎）
胸痛（胸痛）
発熱（発熱）
食欲減退（食欲減退）
倦怠感（倦怠感）
脂肪性肝炎（脂肪性肝炎）
肝炎・肝不全（急性肝炎）
自己免疫性肝炎（自己免疫性肝炎）
肝機能障害（肝機能異常）
敗血症・菌血症（敗血症）
肺炎（肺炎）
発熱（発熱）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
末梢神経障害（末梢性ニューロパチー）
感覚異常（感覚鈍麻）
神経圧迫（神経圧迫）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
発熱（発熱）
慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（慢性炎症性脱
髄性多発根ニューロパチー）
感覚異常（感覚鈍麻¦感覚障害）
起立障害（起立障害）
筋力低下（筋力低下）
反射減弱（反射減弱）
反射消失（反射消失）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
異常感覚（異常感覚）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
歩行障害（歩行障害）

11

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

心筋炎

γ

4

-

-

-

心筋炎

γ

1

-

-

-

-

-

-

-

-

回復
回復

-

-

-

-

未記入

軽快

-

-

-

-

未記入
2022/09/05
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/09/07
未記入
未記入
未記入

軽快
回復
回復
回復
不明
不明
不明
軽快
軽快
回復
死亡
死亡
不明

心筋炎
心筋心膜炎

γ
γ

2
2

-

-

-

-

肺炎
敗血症

γ
γ

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
軽快
回復

ギラン・バレー症候群

γ

4

-