$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

接種から
発生までの
日数

20739 85歳 男性

2022/07/23

未記入
2022/07/25
2022/07/25
未記入
2022/07/24
2022/07/25
2022/07/25
2022/07/25
2022/07/24

20742 40歳代 女性

不明

未記入
未記入

不明

20748 14歳 男性

不明

未記入

不明

2021/11
20755 49歳 女性
2021/12
2021/07/27
20782 71歳 男性
不明
20789 60歳 女性

2022/08/22

20791 57歳 男性

2021

20794 81歳 女性

2022/08/26

20798 33歳 男性

2022

20803 82歳 女性

2022/07/29

20805 36歳 女性

2022/07/28

20808 75歳 女性

2022/07/31

20814 30歳代 女性

2021

20824 67歳 男性

2022/07/15

20825 66歳 女性

2022/06/05

未記入
未記入
未記入
未記入

1

不明
不明
不明
不明

2022/08/22
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2022
2022
2022/08/30
2022
2022/08/29
2022/08/30
2022/08/30
2022/08/30
2022/08/27
2022/08/30
2022/04/22
2022/04/23
2022/08/02
2022/08/02
2022/08/03
2022/08/02
未記入
2022/08/03
2022/08/02
2022/08/02
2022/07/30
2022/08/02
2022/08/02
2022/08/02
2022
2022/09/27
2022/07/28
2022/07/28
未記入
未記入
未記入
2022/08/09
2022/08/09
2022/08/17
2022/07/31
2021
2022/07/16
2022/07/16
2022/07/16
未記入
2022/08/19
2022/08
2022/08
2022/06

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

ファイザー

99999

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
慢性呼吸不全（慢性呼吸不全）

未記入
未記入

ファイザー

99999

心筋炎（心筋心膜炎）

未記入

回復

心筋心膜炎

γ

1

ファイザー

99999

-

-

-

99999

不明
不明

-

ファイザー

未記入
未記入

ファイザー

FC8736

不明
不明

-

-

-

99999

未記入
未記入

-

製販不明
ファイザー

FW0547

軽快

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

心筋炎

γ

1

水疱
意識変容状態
倦怠感
髄膜炎
無菌性髄膜炎
脊髄炎
発熱
嘔吐
項部硬直
水痘ウイルス検査陽性
帯状疱疹性髄膜脊髄炎

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FN2723

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

ファイザー

FP9654

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

コミナティ筋注（起源
1
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FP9647

新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明

心不全
循環虚脱
呼吸困難
発熱
体調不良

γ
γ
γ
γ
γ

不明
不明

アナフィラキシー反応

γ

4

専門家の意見

コミナティ筋注（起源
株）

99999

不明

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

FT8584

ファイザー

不明

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

ファイザー

コミナティ筋注（起源
株）

0

転帰内容

コミナティ筋注（起源
株）

不明

0

転帰日

ショック（循環虚脱）
心不全（心不全）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
体調不良（体調不良）
発熱（発熱）
酸素飽和度異常（酸素飽和度低下）
血圧低下（血圧低下）
無脈性電気活動（無脈性電気活動）
食欲減退（食欲減退）

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
新型コロナ（製販不
明）
コミナティ筋注（起源
0
株）

不明

症状名（PT名）

ロット番号

過敏症（過敏症）

未記入

不適切な薬剤投与計画（不適切な製品適用計画）
ぶどう膜炎（ぶどう膜炎）
脈絡網膜炎（脈絡網膜炎）
視力障害・低下（視力低下）
黄斑浮腫（黄斑浮腫）
視神経乳頭浮腫（視神経乳頭浮腫）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
意識障害（意識変容状態）
褥瘡（褥瘡性潰瘍）
意識消失（意識消失）
心不全（心不全）
心房細動（心房細動）
頻脈（心拍数増加）
転倒（転倒）
失禁（尿失禁）
発熱（発熱）
左房肥大（左房肥大）
心筋炎（心筋炎）
胸痛（胸痛）
脊髄炎（脊髄炎）
無菌性髄膜炎（無菌性髄膜炎）
意識障害（意識変容状態）
髄膜炎（髄膜炎）
水痘ウイルス感染（水痘ウイルス検査陽性）
悪心・嘔吐（嘔吐）
項部硬直（項部硬直）
水疱（水疱）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
帯状疱疹性髄膜脊髄炎（帯状疱疹性髄膜脊髄炎）
麻痺（麻痺¦不全麻痺）
坐骨神経痛（坐骨神経痛）
尿閉（尿閉）
呼吸障害・呼吸不全（頻呼吸¦呼吸困難）
咳嗽（咳嗽）
食欲減退（食欲減退）
腹部不快感（腹部不快感）
倦怠感（倦怠感）
神経痛（神経痛）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
横静脈洞血栓症（横静脈洞血栓症）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022
2022
2022/09/02
2022
2022
2022
2022/08/28
2022
2022/04/29
2022/04/29
2022/09/01
2022/09/01
2022/09/01
2022/09/01
未記入
2022/09/01
2022/09/01
2022/09/01
未記入
2022/09/01
2022/08/16
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08/11
2022/08/11
未記入
未記入

下血・血便（血便排泄）

未記入

回復

心肺停止（心肺停止）
心筋梗塞（急性心筋梗塞）
胸痛（胸痛）
自己免疫障害（自己免疫障害）
１型糖尿病（１型糖尿病）
多尿・頻尿（頻尿）
口渇（口渇）
倦怠感（倦怠感）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
不明
軽快
軽快
軽快
軽快

9

不明
軽快
軽快
軽快
回復
回復
回復
回復
不明
不明
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
不明
不明
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復
軽快
軽快

過去3回のワクチン接種で異常が観測さ
れず、また元々在宅診療を行う程度の
日常生活動作、全身状態であったこと
からワクチン接種と各種病態との関連
は可能性は低いであろう。なお当日の
全身状態の情報に乏しいため評価不可
とした。
皮膚症状、呼吸器症状、循環器症状、
消化器症状の有無についての情報が不
足しています