$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
21070 73歳 男性

不明

未記入
未記入
未記入

21071 80歳代

2021/06/10

2021/06/11

21074 70歳 女性

2022/07/20

21078 69歳 男性

2022/08/04

21082

不明

男性

21083 31歳 女性

2022/01/19

21084 45歳 女性

2022/04/02

21085 80歳代 女性

不明

21086 20歳

2021

21087 20歳

2021
2021/09/27

21088 18歳
2021/10/18
21089 20歳

2021

接種から
発生までの
日数

未記入

2021/08/23
2022/09/02

2021

21092 78歳 女性

2022/09/03

21093 60歳 女性

2022/09/21

21094 72歳 女性

2022/08/25

21095

不明

男性

2021
21096

女性
2021

-

1

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

死亡（死亡）

未記入

死亡

死亡

γ

3

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

未回復
未回復
未回復
不明
不明

-

-

-

FR1790

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

-

ファイザー

脊髄炎（脊髄炎）
歩行障害（歩行障害）
画像検査異常（磁気共鳴画像異常）
急速進行性糸球体腎炎（急速進行性糸球体腎炎）
顕微鏡的多発血管炎（顕微鏡的多発血管炎）

-

-

-

-

心筋炎（心筋炎）

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

脱毛症（脱毛症¦円形脱毛症）
食欲減退（食欲減退）
クッシング症候群（クッシング症候群）
胃炎（胃炎）
胃腸炎（胃腸炎）
過敏性腸症候群（過敏性腸症候群）
炎症性腸疾患（炎症性腸疾患）
背部痛（背部痛）
腹部不快感（腹部不快感）
下痢・軟便（下痢）
死亡（死亡）
倦怠感（倦怠感）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
不明
不明
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
死亡
不明

-

-

-

-

-

-

-

-

死亡

γ

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

論文報告には具体的なアナフィラキ
シーの症状や所見の記載がないため評
価困難である。

新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

論文報告には具体的なアナフィラキ
シーの症状や所見の記載がないため評
価困難である。

ワクチンの互換（ワクチンの互換）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）

未記入
未記入
未記入

不明
軽快
軽快

-

-

-

-

発熱（発熱）

未記入

死亡

発熱

γ

血栓性脳梗塞（血栓性脳梗塞）
片麻痺（片麻痺）
誤った製品の適用（誤った製品の適用）
悪心・嘔吐（悪心）
過敏症（過敏症）
発声障害（発声障害）
異常感（異常感）
多臓器不全（多臓器機能不全症候群）
腎機能障害・腎不全（腎不全¦腎障害）
凝固能異常（凝血異常）
疾患進行（疾患進行）
腹痛（腹痛）
CRP値の異常（Ｃ−反応性蛋白増加）
腹部膨満（腹部膨満）
下痢・軟便（下痢）
白血球数増加（白血球数増加）
フィブリンＤダイマー増加（フィブリンＤダイマー増
加）
アシドーシス（アシドーシス）

2022/09/30
2022/09/30
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

片麻痺
血栓性脳梗塞

γ
γ

-

-

-

-

凝血異常
多臓器機能不全症候群
腎障害
腎不全
疾患進行

γ
γ
γ
γ
γ

血圧上昇（血圧上昇）

未記入

不明

-

-

-

-

ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

FJ5929

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FR4768

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

2021

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

2021
2021

不明

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

228

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

207

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
-168
株）

ファイザー

99999

モデルナ

99999

ファイザー

99999

ファイザー

FP9654

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明
不明
不明

0
不明

未記入

不明

2022/07
2022/07

不明
不明

専門家の意見

-

99999

2022/09/06
2022/09/30
2022/09/21
2022/09/21
2022/09/21
2022/09/21
2022/09/21
未記入
未記入
2022/08/25
未記入
2022/08/25
2022/09/10
2022/08/25
2022/08/25
2022/09/10
2022/09/10
未記入
2022/08/25

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

軽快
軽快
軽快

ファイザー

2021

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

未記入
未記入
未記入

不明

2022/03/18
2022/09/06
2022/09/06

転帰内容

悪心・嘔吐（悪心）
状態悪化（状態悪化）
特発性肺炎症候群（特発性肺炎症候群）

ファイザー

2021

転帰日

99999

コミナティ筋注（起源
株）

未記入
2022/05

症状名（PT名）

ロット番号

99

2022/04/28
未記入
未記入
2022/04/11
2022/04/11
未記入
2022/04/11
2022/04/11
2022/04/02
2022/04/02
未記入
未記入

2022/03/18
21091 69歳 女性

製造販売業者

ファイザー

30

2021/08/02

21090 92歳 男性

同時接種

コミナティ筋注（起源
株）

不明

2022/07/23
2022/07/23
2022/07/23
2022/09/09
2022/09/03

ワクチン名

スパイクバックス筋注
（起源株）

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
3
株）
0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FT7280

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FP9647

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

14

後遺症あり
後遺症あり
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

-

ワクチン接種の翌日に死亡したことし
かわかりません。あまりにも情報が少
なすぎます。